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王幸福 王幸福（网名：古道瘦马）男 辩证心悟----关于脱发辩证治疗的认识 临床脱发一证，大致可分为两种类型，一为头发突然脱落，常在一宿之间，成片成块掉落，脱发处头皮光亮如镜，不留发根，古称油风，俗名鬼剃头，现称斑禿。一为头发逐渐稀落，尤以头顶为甚，日久形成秃顶。其原因是多方面的。如长期的心理压力、未治愈的感染或不正确的饮食结构，也可能是某些疾病或先天性疾病所致。中医多责之于肝肾两虚、血虚风燥、湿热内蕴、瘀阻经脉等病因。但发失濡养为其共同病机。 在治疗上，我主要分为虚实两类。虚则补之，实则泻之是其大的原则。 虚证，一般为肝肾阴虚，精不上承；或气血不足，血不荣发，用方药主要是麻仁丸、二至丸、首乌延寿丹、七宝美髯丹、桃红四物汤等等，填补精血，疏通发根，滋养头发，促进发生。这个方法一般稍有经验的临床大夫都会用，我也有一个有效的专方叫“乌发丸”( 生何首乌150g，黑芝麻15g，霜桑叶30g，桑椹30g，墨旱莲30g，女贞子15g，生地黄30g，金银花30g，菟丝子30g，杜仲30g，金樱子15g，稀莶草30g,侧柏叶30g，黄精30g，怀牛膝15g，桃仁15g，红花15g，西洋参30g，赭石30g。蜜丸，每丸9g，每日3次，每次1丸。3个月1个疗程。) 要特别强调的是，很多医生把这一补法作为治疗脱发的唯一方法，不分寒热虚实，一概都用滋补，结果是虚者蒙对了，实者却越补越实，湿火越补越旺，脱发未止住，反而掉得更多，犯了中医上的实实之戒。 临床上相当多的患者是实证，尤其是年轻人和脂溢性脱发者。这类病人是不能用滋补的办法，只能用清热利湿，疏通经络的办法。此类病人并不缺乏营养，而是营养过盛，塞阻毛囊，造成脱发。观此类患者大多头皮油渍较多，一摸满手指都是油，头发油黑锃亮，舌红苔腻，脉象滑实，能吃能喝，荤腥不忌，精力旺盛，看不出一点虚像。治疗此类脱发患者干万不能用补法补药，只能用清热利湿，疏通毛囊。方药一般取龙胆泻肝汤和三黄泻心汤加减。 例1 某饭店余某，男，42岁，患脂溢性脱发。每晨起则枕巾落发成片，头顶片片成秃。经人介绍，前来诊治，余问日：头皮痒否？日：甚痒。问：头皮溢出脂液为何味？日：以指甲揩而嗅之，有臭味。切其脉数，视其舌红绛。乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。（大黄黄连泻心汤方：大黄二两，黄连一两上二味，以麻沸湯二升渍之，须臾绞去滓，分溫再服。三黄泻心汤由大黄、黄连、黄芩三味药所组成。为商朝伊尹所创。方子传到东汉末年，又为张仲景编写的《伤寒杂病论》所收。但是仲景用的是大黄、黄连，而缺少黄芩，所以称之为“大黄黄连泻心汤”。宋林亿等人校医书时，认为本方当有黄芩，系属脱落之误。） 学生不解余意，问三黄泻心汤如何能治脱发？余日：发为血余，而主于心。其人头皮甚痒，为心有火之象。皮脂有臭味，亦为火臭寒腥之义。且脉数舌绛，非心火旺而何？心主血脉，今心火及血，则血热而不荣于毛发；发脆则脱，液多则痒，此乃头痒发脱之所因。余用三黄泻心汤泻其心火，凉其血液，坚其毛发，肃其脂液，服药后其发必不脱矣。患者果服药三剂，大便作泻，小便黄如柏汁，从此头痒止，发不落而病愈。《刘渡舟运用三黄泻心汤验案》 例2 邢某，女，22岁，西安某大学研究生，2008年，9月初诊。述说最近一段时间突然发现头发逐渐脱落，以头顶部较显著，梳头、洗头或搔头皮时脱发更甚，病损部位发根较松，很易拔出。平素爱吃荤食，尤其爱吃肯德基食品，口苦口干，晨起口黏，小便短赤，有时伴热感，舌质偏淡，舌苔黄厚腻，脉象滑实。 曾服益气养血、滋补肝肾、养血祛风以及胱氨酸、维生素类等中西药物，局部涂生姜等均未见明显效果。近日忧心重重，精神压力和心理负担增大，生怕头发掉光。外观头顶部毛发已为稀疏，病损处皮肤光亮，发根疏松，易将毛发拔出，其余头发乌黑油渍。 辨证为肝经湿热，循经上扰巅顶，经络气血瘀滞，毛发失养。治以清肝利湿泄热。方以龙胆泻肝汤加减： 龙胆草15g 二诊：患者服上药后舌苔黄腻已除，脉象滑实转为细软，食减，口已不苦不干，小便已清，病损区已布满短嫩发，梳头时已极少脫发，拟改用参苓白术散善后。后追踪随访，疗效巩固，未再出现脱发。《古道瘦马医案选》 上述两案，一是已故名医大家刘渡舟的经典医案，一是本人治疗众多脱发中一医案，均从辩证入手，针对病机，断为实证，不落俗套，清热，利湿，活血，疏通于一体，故收速效。在此，再次强调治疗脱发一证时，一定要辩证，分清虚实寒热，该清则清，该补则补，千万不要一味蛮补，一根筋。中医辩证是根本，切记，切记。 生首乌生发比制首乌效果好。 辨证心悟-------妇女更年期调理方药谈 平时在临床上经常遇到五十岁左右的妇女，就诊更年期综合证。主述：轰热、出汗、心悸、头晕、心烦、易怒，失眠、多梦等症状。经西医补充雌激素不见好转，找一些中医药方吃一吃效果也不明显。 早年在治疗此病时，我一般用二仙汤加减，这是上海已故名老中医张伯臾创制的，曾在全国推广流行，效果还是有的，但临床中常出现时效时不效的情况。更年期综合症，相当于中医上讲的，妇女七七四十九天癸止的现象。主要病机为肝肾阴虚，虚阳上亢。一般人常用六味地黄丸或知柏地黄丸治疗，亦是有效有不效的。反不如二仙汤加减有效的多。考虑此病的病状病机，用老办法，集中有效方剂，重复杂合组成效方。此方法乃唐朝大医孙思邈的作法，屡用屡效。自命名的《葆青汤》： 仙灵脾 生龙骨 此为基本方，随证加减。此方一拟出，拿到临床上验证，一炮打响，运于妇女更年期综合症的调理，疗效大大提高，治疗此类病人十愈八九。可以说是一个高效方子。该方集中了二仙汤、二至丸、百合地黄汤、百合知母汤、生脉散、甘麦大枣汤，桂技龙牡汤等，集调阴阳，滋心阴，平肝阳，缓肝急于一体，功用强大，照顾面广。现举一例示之： 曾治一西安北郊胡家庙的妇女，48岁，人面红黑，略瘦，一见面就叨叨不绝的说起来，说最近一段时间，心烦躁急，老是看啥都不顺眼，老是和家人吵架，平时还阵阵轰热，出汗，心慌，失眠多梦，大便干结，月经已半多未来了。舌淡红口干口苦，脉象双关浮滑，左尺沉濡。在一位老中医处吃过一段时间中药，没有明显的改善，经朋友介绍，特此请你给看一看。典型的更年期综合症。 处方：仙灵脾10g 一周后，病人复诊，见面就一说，你这药还真管用，现在轰热、出汗、心慌、烦躁好多了，大便也不干了。效不更方，续服七剂，病人基本好转，又服十剂诸症消失痊愈。此证因有心烦易怒故加入丹皮栀子，大便干结故加大芸，此乃活法。如有失眠多梦严重还可加入枣仁白薇等。 问：以前看到过某中医针对更年期问题从脾胃方面着手处理 答： 论：我常用同仁堂的坤宝丸让患者口服，同时再根据情况加上汤药，效果也不错。 答：条条大路通罗马。应该是这样做。只要能治好病，什么法都是好法。 辩证心悟----慢性复发性口腔溃疡治疗的体会 慢性复发性口腔溃疡是临床常见病和多发病，以口腔黏膜反复溃疡、疼痛为主要临床表现，中医称为“口疮”或“口疳”。本病病程漫长，反复难愈，病人痛苦，病情顽固，治疗起来颇为不易。我临床多年，对此病研究探讨长久，终于摸索出来一个方子，治疗起来颇为顺手，疗效在90％以上。 基本方：甘草 该方实为甘草泻心汤 十 附子理中汤 十 封髓潜阳丹之合方，集清热燥湿健脾补肾于一体。 根据中医学“心开窍于舌”、“脾开窍于口”，脾之经脉“连舌本，散舌下”的理论，本病的发生与心、脾二脏相关最甚。病因多与火热湿有关，且久病之后又有伤肾阴之虞。可以说是虚实交杂，寒热并存。 该证多由于口腔不洁，复感受邪毒，使脾胃蕴结热毒，或由于脾虚失运，湿阻中焦，又常服辛辣醇酒、高粱炙煿之品，湿聚化热，热盛化火，火热循经上蒸所致。且由于久治不愈或劳损过度，真阴受损，不能上济于心，进一步导致心火上炎。 病机表现为实中有虚，虚中有实，寒热夹杂。 故在辨证治疗上要考虑全面，即要清热燥湿，又要温阳滋阴。甘草泻心汤是治疗湿热交炽的名方，也是治疗粘膜疾病的专方，口腔内是粘膜、胃内亦有粘膜、女性阴道宫颈也是粘膜，这类疾病仲景先圣均用此方，我临床也常用，如狐惑病，胃脘痞证等，很有效果。湿热之所以产生，脾虚是根本，所以又选附子理中汤，健脾燥湿。久病伤阴，封髓潜阳丹是正治。该方在运用中有几味药特别要注意，非用不可，也算是我的秘密，现也公开给大家，希望有志于发扬中医者记住。 先说苍术。该药健脾燥湿，力量强大，且现代药理研究苍术含有大量B族维生素，中西合璧，正是治疗口腔黏膜的要药。且不可以白术代替。 川黄连泻火解毒，清热燥湿，治疳热之良药。胡黄连助黄连燥脾湿、清火热，二药相辅相成，缺一不可。 肉桂，味辛甘，性大热。归肾、脾，心，肝四经。此药为纯之阳之品，善补命门之火，又能引火归元。治疗复发性口疮配伍肉桂，旨在引火归元，剂量宜小，通常入煎剂用6-10克，冲服粉剂用0.6～1.5克。不要忘记。 鸡内金，消积滞，健脾胃。治食积胀满，呕吐反胃，泻痢，疳积，消渴，遗溺，喉痹乳蛾，牙疳口疮。《陆川本草》：生肌收口。治消化性溃疡。口腔溃疡，在辨证的基础上加鸡内金，其效更验。尤其是对复发性口疮和兼夹消化不良及有脾胃症状者，更为适宜。其机理可能是因口疮而而使咀嚼困难，以致食物难于消化和影响脾胃功能而造成脾胃更虚，使胃浊熏蒸口腔所然。所以，鸡内金具有磨谷助消化之功能，故达健脾胃、疗口疮之作用。不可少此药。 龟板。滋阴补肾，引火归源。已故名老中医邹云翔最善用此药治疗口腔溃疡病，其导龙归海汤就是代表，我借以用来，效果非凡，治此类病不能舍此药。不要因其贵而不用。切记。 举例: 刘某，女，65岁，口腔溃疡病反复发作10余年，每隔一周即犯。痛苦无比，无法饮食，痛不欲生。 刻诊：舌体两侧溃疡3-4处，两侠2-3处溃疡，红底白头，舌红苔腻，脉寸关弦滑，左尺不足，饮食不便，二便尚可，余无它疾。迫切要求治疗口腔溃疡一症。辨证湿热蕴积，火热伤阴，处方： 苍术30g 五剂 一周后，复诊，口腔溃疡痊愈，病人十分惊讶，说看了大半辈子，没有这么快的速度，真乃神方。我一笑了之。效不更方，又10剂，彻底治愈。又以附子理中丸和六味地黄丸交替服用3个月善后，未在复发。 问：第一个方子可加细辛吗？ 答：可以。 问：王老师，既然用黄连15g，为何换用胡黄连？ 答：川黄连泻火解毒，清热燥湿，治疳热之良药。胡黄连助黄连燥脾湿、清火热，二药相辅相成，缺一不可。 辩证心悟-----谈脾胃病中阴虚证的辨别运用 脾胃病是临床上见症最广泛的一类病，治疗起来并不难，呕吐、打呃、喛气、吐酦、腹胀、疼痛、嘈杂、不食、腹泻、便秘等等不一。关键是要把好辨证，分清虚实、明白寒热。这样治疗起来就容易了。本篇重点谈一下脾胃阴虚的鉴别诊断和治疗。 脾胃病中脾虚胃实，大家常见，四君，二陈，平胃散都是常用方剂。但是对于阴虚证却不见较多的论述，是临床不常见么？非也。 实际上阴虚证是很多的，只是注意的不够。食欲不佳，食后倒饱憋胀，不饥不食，口渴口干，大便干结不爽，小便短黄，舌红少苔或舌中苔剥、脉沉弱等，这些证状的出现就是脾胃阴虚的证侯。一些大夫见了这些病证习惯用辛温或消导药治疗，效果不佳。其不是异功散就是平胃散加消导药，结果更伤脾胃之阴，越治越重。这是辨证不精不到火侯的表现。其实治疗这种病症并不难，就是一定要照顾到脾胃阴液不足的病机。而且具体治疗中还要分清脾阴虚和胃阴虚。这两证共同之处是很近似，证状也差不多，很容易分清。就是从患病时间和体质上区别：脾阴虚多见素体虚弱的慢性病过程中，而胃阴虚多见素体尚盛的急性热病伤阴者。 先说脾阴虚的治疗，这是临床上最多见的。山西巳故名老中医张子琳创立的“加减异功散”是有效方子。其方为：北沙参 我在平时治疗脾胃病中常用此方很有效果，《中医临床家---张子琳》一书中亦载有运用医案，录之： 我所老大夫赵某，感冒治愈后，多日来身体疲软，不思饮食，经服五味异功散多剂，效果不显。张老询其口干舌燥，大便不畅，小便黄赤，视其舌质干红少津，辨为脾阴虚证，处以加减异功散，2剂而饮食增加，精神好转。 另有一例舌癌患者，张老诊为心经火毒，劫夺脾阴。先后治以清热解毒、养阴消肿、活血逐瘀诸法，待症状控制，火毒已敛，脾阴亏失，口流淡水之时遂改用这张专治脾阴不足的加减异功散，坚持治疗将近1年，最终使此“不治之症”实现了带病延年。因此绝不能小看这张平淡无奇的处方。 异曲同工，著名中医张文选治疗其父的医案亦能说明此法。 1977年5月，我的父亲曾患肺炎发热，经某西医院治疗痊愈出院。但病愈后一直无食欲，间或胃痛，且胃脘胀满，在当地请中医治疗3个月而不愈，延至暑假我回家时，其症状有增无减，胃疼痛，脘胀满，不思食。看前医所用处方，或者消食导滞，或者理气开胃消胀，或者破气止痛。我在未诊脉视舌时也觉得前医处方不谬，但诊舌见舌绛无苔，诊脉弦细略数，问知大便干燥。诊罢突然顿悟地联想起益胃汤方证，随即处下方：沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，生地15g，冰糖15g，生甘草6g。当即取药3剂。每剂药煎3次，兑在一起令频服。结果服一剂胃痛止，两剂食欲大开，大便通畅，脘胀立消。服完3剂后，持续3个月的痛苦随之消除。 其次，在治疗胃阴虚时，诊断已前述，用方更简单。急下存阴的调胃承气汤，玉女煎，清胃散均可。 辩证心悟------谈特异诊断在临床的运用 说起来中医辨证诊断，大家一般都习惯于脏腑辨证、六经辨证、卫气营血、八纲病机辨证，这是不错的，中医界谈得也比较多，但是有一种很实用很简捷的辨证诊断谈到的却不多，这就是特异症状诊断法。 所谓特异性诊断：是指一个证或一种病所特有的、具有代表性或典型意义的症状和体征即可确诊。换句话说，就是一个症状、一个体征就可以确定一种征侯或一个病。如临床上只要见到目睛干涩一症就可以确诊肝阴虚，夜间嗌干就可以认为是肾阴虚，晨起口苦就是胆火上溢，经前痛为实，经后痛为虚等等，不必更多症状支持。。 在多年的临床实践中我特别重视特异性诊断，并据此施方用药，往往收到事半功倍的效果。如在舌诊中无苔必诊为胃阴虚，舌根无苔必诊为肾阴虚，舌干红无苔，舌尖满布绛色小粒，乃肺性脑病先兆，遇此情况，往往多弃症从舌；如在脉诊中双关部滑如豆，我即诊为肝胃不和或湿食阻滞、如右部沉弱，左部正常必诊为气虚，反之左部沉弱，右部正常必诊为血虚，此时我往往弃症从脉，调和肝脾或峻补气血。类似此症临床上甚多，见心悸知心病，见胁痛知肝病，见口甜知脾病，见尿频知肾病，见气喘知肺病等等时，常弃脉舌从症，从而达到，以一代十，以单代全，加快诊断，准确无误。 举两病例以示之： 1. 周某，55岁，男，高级工程师。原先有高血压高血脂病，经过我一段时间的中医调理巳基本痊愈，年隔一年未见，一日突然找到我说给号号脉看看有啥大问题。因是熟人了寒喧一番，就摸了摸脉，一摸感觉和过去大不样，右手沉微几无脉象，左手浮濡，我大吃一惊，问最近得过什么病没有？告之，半年前捡查身体时，医生说有轻微的心梗，给安了两个支架，叫服了几个月的西药和通心络胶囊及丹参救心丸，就成这样了，乏力出汗易感冒，血压偏低，觉得大不如以前，故来找你看一看。我说你这问题有点大，原来脉象双手弦滑又大，现在搞得竟一手几近无脉了，长此已往恐要出大问题。现已出现明显的气虚，系长期服用扩张血管药和中成药行气破气药所致。周某问现在怎么办？我说停服所有中西药，用汤药调理，争取右手脉恢复即可。出方：补中益气汤加减。 生黄芪120g 十天后二诊，右手脉象略起，还是沉弱，但已有效，本效不更方原则，上方加仙灵脾30g鹿含草30g又二十剂，右手脉起，乏力出汗亦愈。后以十全大补丸善后。 按：此乃西医误治之案，本无大恙，被忽悠做了支架，又令长期服用破气活血之药，伤人元气，长此下去很容易引起心衰，临床上常见一年四季口服丹参救心丸而致胸闷气短体力不支而亡之人，实不知该药中之冰片常用破气之害。此患者就是此类药长服所害，幸治疗及时，免于一祸。此案辨证治疗，就是用的特异诊断法，抓住右手几无脉象一证，断为气虚，常言右手主气为阳，左手主血为阴。大剂峻补中气，复元扶正而获效。临床上我常以左手脉象沉弱而舍其它症用大剂左归丸治之收效颇著。此乃个人心得，提出仅供同道参考。 2. 鲁某，女，45岁，曰：近日眼晴干涩，两胁不舒，睡觉多梦，余无它症，舌略红苔薄光，脉弦细，此乃肝阴不足，出方：一贯煎加减 北沙参50g 按: 此案即抓住眼晴干涩直断为肝阴不足，重用峻补名方一贯煎速收成效。 辨证心悟------失眠治疗的几种思考 对于长期失眠者，治疗起来确非容易，中西医亦然。临床几十年，经过不断的探索实践，总算找到了一些有效的方药和治疗思路。 在治疗失眠证时，我一般分两种思路处理：一种是用具有安神镇静的药物，诸如半夏，枣仁，黄精，五味子，夜交藤，合欢皮，珍珠母；一种是针对病因治疗，釜底抽薪，不用安神镇静的药物。两种方法针对不同情况，分别施用，基本上能把失眠证解决个八九不离十。 安神镇静方药的运用，是常规方法。特点是两点，一是重用安神镇静药，如半夏80-90g、枣仁60-100g、黄精30-50g、五味子15-30g、夜交藤60-100g、珍珠母30-60g等等，非此量不足于起速效。二是选好是证方子，并把上述安神镇静之药加进去就行了。如舌苔厚腻，脾胃不和，用半夏秫米汤合温胆汤，兼热合竹茹温胆汤；心肾不交，舌红心烦，黄连阿胶汤加五味子；血虚神惊，酸枣仁汤加夜交藤；气虚乏困，四君子汤加黄精；肝郁不寐，逍遥散加珍珠母等等。 举一例用黄精的案例。 我在星月医院工作时，曾接诊一宁夏来西安打工的中年男子，三十七八岁，长途跋涉，几天未合眼，心烦急燥，疲倦之极，双目血丝满布。求诊，尽快用药让他睡几天。我观别无它症，仅疲乏过度，神无法安静，就处方四君汤加减： 北沙参50g 三日后，复诊，述之：按先生要求服药当晚就睡着了，一觉就到了第二天上午9点，起来后，已不疲乏，精神也为之安静。我随即告之，不用再服药了，注意劳逸结合就行了。 此类失眠我临床一般都是针对不同证情，选好方子，加重有效安神之药即能收覆杯之效。此案重点在于用了黄精，稍佐五味子。 现在药的质量太差。一两顶不上野生的一钱。 另一种思路。治疗失眠不用安神镇静的方药，针对病因，釜底抽薪，达到阴阳平衡。如：荥卫不和的桂枝汤证之失眠、阳明热盛的承气汤之失眠，心血不足的归脾汤之失眠、更年期综合症之失眠等等，只要是证清，首先就针对病因，直接用是证之方，就可以收到不用安神镇静之药而达到神安熟睡。这方面的验案很多，我也常用。举例： 1. 战某，男，38岁。1982年3月4日初诊。 连续失眠十余日，彻夜不寐，服大量安眠药无用，痛苦不堪。面红目赤，大便不通多日，舌苔黄厚，脉大。用大承气汤。 大黄9g，芒硝6g，枳实6g，厚朴9g 。 仅服一剂，腑通，当夜酣然入眠。 [按] 姜老说：“此属胃家实，腑浊上攻于心，心神受扰而不宁，故不眠。如用安神镇静之品，是治标而遗其本，服大量安眠药无效即是明证。法当去胃腑之实，实祛浊除，心神得宁，自然安寐。” 《姜春华中医学术思想研究及临床经验选粹》 2. 韩某，女，35岁。1974年3月1 5日初诊。 失眠已三个月以上，烦躁难入眠（每天最多睡约2小时），心悸不安，白昼头昏，昏然思睡，舌尖红，脉细弦。以黄连阿胶汤及交泰丸加减。 黄连3g，肉桂1.5g，阿胶9g（烊化），白芍9g，生地9g. 方7剂。 药后睡眠显著改善，续方7剂治愈。 [按] 本案失眠属于心火上炎，肾阴亏损，心肾不交所致。以黄连泻心火为主药，配阿胶、白芍、生地之类滋养肾阴，以肉桂温肾阳，引火归源，是为“交通心肾”治法。 3. 余曾治一失眠症，通宵不寐，常自汗出，历服天王补心丹、养血安神片、酸枣仁汤罔效。余用桂枝汤治之，汗止而寤寐如常。学生奇而问之：“如之奈何？师不用一安眠药而能获如此神效。”答曰：“营卫不和，卫不入于营，故不寐。今服桂枝汤则营卫和，故汗之而能寐也。” 一教师苦患失眠症，曾服西药安定、舒乐安定，又服中成药朱砂安神丸、养血安神片皆无效果。一日，前来我科就诊，告知月余来，夜夜不得安睡，有时困倦至极，目不能睁，亦难入睡，直至天将拂晓，方能略睡片刻，故终日昏昏噩噩。余诊其脉，其脉滑；望其舌，舌苔厚；间其饮食，食不减，且时有反酸嗳腐。乃投保和丸加大黄、栀子治之。翌日，患者来告：“昨夜服药后，腹中微痛，便泄一次，便沉沉入梦乡。今晨觉醒，已时过8点，只觉神清气爽！” 学生于侧相问：“老师所用之药皆消积导滞，治失眠何以此奇？”答曰：“经言胃不和则卧不安即此。今患者新病体健食佳，但脉滑苔厚，反酸嗳腐，乃胃中有积食矣。保和丸加大黄能消积导滞，栀子清胃中积热而除烦。故积去热除，而能寐也。”（《临证拾录》李建安著） 4. 我曾治一女，51岁，主症：心烦易恕，失眠多梦，轰热潮汗，高血压，舌瘦微红，苔薄，脉弦细，尺沉弱。饮食二便基本正常。述之：最近几天，睡眠因难，每天2-3小时，而且恶梦不断。要求先解决睡觉问题。对此，我辨为肝肾阴虚，虚阳上亢，西医更年期综合症。直接出方，二仙汤十二至丸十甘麦大枣汤十百合生地汤： 仙灵脾12g 三日后复诊告之，已能入睡6-7个小时，人好多了，还有梦，其余症状略减。上方加白薇、丹皮、枙子又十五剂诸证消失，嘱常服知柏地黄丸差后。此案并未加大量安神镇静之方药，而是针对病机用药，病因解决了，失眠之症亦解决了。故而针对病因，釜底抽薪，也是治疗失眠证的一种方法和思路，诸位不可不知。 还有一种治疗失眠的思路，即症状不明显，证型不好分，即无证可辨的顽固失眠，从久病必瘀入手，用《医林改错》的血府逐瘀汤治疗，也能收到出奇致胜的效果。 辨证心悟----低血压治疗的思考 低血压最常见的症状是头晕，全身无力，血压收缩压常低于90毫米汞桂，舒张压常低于60毫米汞柱。从中医的角度来看常是气虚、阳虚、或气血两虚。早年在治疗低血压时，常首先选补中益气汤，气血两虚常选归脾汤，按理说应该是正确的，但是临床疗效不给面子，病人服了一段时间，血压仍然上不来，仅乏力心悸症状有所改观。对此，思索了很长时间，不得其解。 后来，在年年温习《伤寒论》的过程中，看到甘草干姜汤、四逆汤、理中汤时，突然醒悟，应从阳气虚衰，中气不足入手，不能仅局限于气虚上，应大力温阳，温通血脉。于是，在以后的临床上，再遇到低血压病人，就将上述三方合并，组成现代称的附子理中丸为主进行治疗，很快就收到了明显效果，病人血压在服三、五付药后就开始上升，头晕，乏力、怔忡等症状隨之消失。 临床上一些病人除了血压低还伴有西医称的贫血，中医称的血虚证侯，这时，我往往加入当归补血汤(黄芪、当归)，效果就更全面。用这个方子治疗低血压，虽说升压快，但有时药一停个别人易反复，针对这个情况，我又参考了又关资料介绍的经验，加入了大量枳实、五味子等药，组成新的升压方子： 生黄芪30g 方解：当归补血汤补气养血，四逆汤回阳救逆，治四肢冰凉，低血压归女常见。甘草干姜汤出自伤寒论第29条，主治虚人外感误用桂枝汤发汗，致使阴阳两虚而见厥逆、脚挛急、烦躁不安等危症。先用甘草干姜汤温中以复其阳，阳复则厥回足温，再用酸甘化阴养血的芍药甘草汤，阴血得养，则脚挛急自伸。本条之厥逆是阳气不能达于四末，低血压之头晕是阳虚不达于头脑，其实两者都是低血压，只不过血压低的程度轻重而已。现代药理证明，干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射**感神经兴奋而抑制副交感神经，从而使血压上升，血液循环加快，达到抗休克的目的，这便是干姜温中救逆的药理基础。枳实是益气升压药，味苦性微寒，有破气行痰、散积消痞之效。这一说法已成为历代本草书籍共识。但据现代药理研究。枳实能收缩平滑肌，因此被广泛的应用于胃扩张、胃下垂、脱肛、疝气、子宫脱垂。这些病病机是中气下陷，应当用补中益气汤，而枳实也能治之。说明枳实不但不是破气下气药，反而是补中益气药。藏医藏药将枳实和人参归为一类，都当补益药用，看来是很有道理的。其实，我国第一部本草专著《神农本草经》就记载枳实有“止痢、长肌肉、利五脏，益气轻身”的作用。所以大剂量枳实治疗低血压也是有理论基础的，临床实践证明也是有效的。五味子，孙思邈谓：“五月常服五味子，以补五脏气。遇夏月季夏之间，因困乏无力，无气以为，与黄芪、人参、麦冬，少加黄柏煎汤服，使人精神倍加，两足筋力涌出”， 2010年7月10日，一彭姓老者，男72岁，头晕的厉害，心慌，混身没劲。我用血压计测了一下血压为：BP：60/40，我告之血压太低缘故，他说，我已经吃了好几盒人参方的生脉饮了，怎么不见效呢？我答之，现伪劣药太多，他说那就开几付中药吃一吃吧。刻诊：舌淡苔薄白，脉双寸沉弱关尺濡细，面白，饮食二便基本正常，腰稍痛。 辨证：心肾阳虚、气血不足。 出方：生黄芪20g 杜仲30g 三日后，该患者复诊，曰：头已不晕了，心亦不慌了，腰稍好些。测血压BP：110/80毫米汞柱。要求再服，多巩固几天，续服10剂，痊愈。 另：低血压不仅有上述偏虚偏寒证，而且临床上大多数低血压也属这一类。但不可太过于死板，临床上偏热偏实的火郁证低血压也能见到。我最近治疗的一例刘姓妇女就属于这类。 女姓刘 62岁，以头晕为主述求诊，血压BP：70/40毫米汞柱，说姑娘给买了好多盒生脉饮，喝完还是这样，(临床上常遇到这种情况，说血压低，不分什么情况，西医就是生脉饮补血露类。怪哉！) 刻诊：舌尖边红，苔黄腻，口干苦臭，脉弦滑微数，能食，大便偏干，小便赤热，一派火郁三焦，气机不利之证。 出方：黄连10g 三日后复诊，告之，吃药后，日大便了三次，头脑清醒多了，头也不晕了，现测血压为BP：110/70毫米汞柱。上方减大黄，略为调整，又服五剂，一切恢复正常。从上案看可以得出一个认识，用中医看病，切不可胶泥于西医病名，一定要用中医的辨证，有是证用是药，尽管低血压病大多数相当于中医的阳虚、气血虚，但是还是有不同的。死板教条是临证的大忌。 李某，男36岁。1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年，迭服补剂而愈重。现头目眩晕，神疲乏力，心烦急躁，夜寐梦多，心慌气短，饮食无味，大便偏干，舌红苔厚且干，脉沉细滑数，血压BP： 10／7kPa。证属湿热郁滞，气机不畅。治以芳香宣化，疏调气机。 方药：蝉衣、片姜黄、川棟子各6g，僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10g，大黄1g。嘱其停服一切营养补品，饮食清淡，每天散步2小时。服药7剂后，诸证减而大便偏稀，血压13/9kPa，原方加荆芥炭10g，防风6g，灶心土30g（先煎），以此方加减服用20余剂后，精神爽，纳食香，血压维持在13～16/9～lOkPa，而告病愈。（《赵绍琴临证验案精选》） 辩证心悟-----胀满治疗三步曲 胃病一般有呕酸痛胀四个常见的症状，其中胃脘胀满一证治疗起来最为棘手。常看有的医生动辄就是砂仁厚朴陈皮木香一类药物，实际上效果并不佳，脘腹胀满远非解决起来就这么简单。通过多年的临床实践我认为，胀满一症除了要分为虚实寒热按证治疗以外，还有一个治法可以考虑运用。即理气、疏肝、活血三步走疗法。 我曾治一窦姓妇女，65岁，患脘腹胀满已数月，在中医院治疗许久，始终解决不了脘腹胀满，看前医所用之方，大体不出理气消胀之品，如木香、香附、大腹皮、白蔻、砂仁、厚朴、莱菔子、苏梗之类。我觉得应该有效，但病人认为时好时坏，疗效不佳，听别人传说我治胃病效果好，特此找上门要求给予治疗。于是我辨为肝胃不和，先用香砂六君子，继用半夏泻心汤辛开苦降结果亦是无效。治脾胃不应，改用疏肝，用四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）加川棟子、砂仁、香附，有小效，但其胀终不除。或舒服半日一日后，又复如故。 一般而论，胀与饮食有关，即多食多胀，少食少胀，不食不胀者，病在脾胃，和中消食，健脾助运或苦降辛开，即可取效；与饮食无关，不食也胀者，其病在肝，疏肝理气，复其条达之常则愈。此案病人初从脾胃治不应故改用疏肝，其效不显，又改从活血通络之法得愈。与胃有关用消气，保和烂积丸一类；和肝有关用疏肝，柴胡疏肝饮一类；上两法不应，可考虑久病成瘀，前贤论怪病从瘀而治，取活血通络法，血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮之类。 名医谈用方体会和诀窍-----手拿三把伞（散），一天走到晚【一】 大学毕业后分到一个山区工作，当地医生告诉我“手拿三把伞（散），一天走到晚”。所谓三把伞（散），是指三个中药散剂处方：银翘散，藿香正气散，五苓散（包括八正散）。山区由于历史的原因，现金比较缺乏，患病之后，一般的慢性病很少进行治疗。而出现的急性病主要与当地的天气、地理、环境相关，用现在的话说，主要病症出现在呼吸系、消化系、泌尿系三个方面。以上三个处方正好适合治疗以上三个方面的疾病，故当地医生有此一说。 当地山高水冷，受寒湿之邪侵犯的机会很多，一般的感冒，当地的赤脚医生进行治疗应该没有什么问题。往往一些高热而病情很重的，发展又很迅速的疾病则需要到正规医院进行诊疗。针对此时的病情，我们使用银翘散的机会很多。除了一般的感冒之外，很多急性传染病初期，也多使用银翘散加减。如当地多见的钩端螺旋体病、流行性出血热等均这样治疗。金银花、连翘的用量随着病情的轻重而不一样，每味药最少在15g，多则用到半斤左右。其中的辛凉解表 除了温热类疾病之外，风寒类疾病也可以使用银翘散加减，就如像现在不少人感冒动则服用银翘解毒丸一样。当时在风寒入侵，病情不太重的时候，也多使用银翘散加减变化进行治疗，就是处方中，解表药的药味和用量相对加重而已，如加入羌活、防风等，变成了解表的凉、温药同用的局面。但是效果很好，也并未见明显副作用。后来为此事，我专门请教我的老师杨卓寅教授，我说为什么治疗感冒时，不分伤寒、温病，概使用银翘散也能取得较好效果？他回答说，这种疗法可以归属于病因疗法，用西医的话说，感冒不仅是体温调节出了问题，而一定有外来微生物侵犯，这些外来微生物很容易成为致病的主要原因，银翘散具有抗击或杀灭这些外来微生物的作用，因此能治疗这些疾病。我认为这一说可以供我们参考运用。 银翘散处方的君臣佐使历来争论很大，在大学通用教材上，虽然没有明确指出谁属君药，谁属臣药，但解说还是将金银花、连翘等药归属于君药，而将竹叶、薄荷、淡豆豉、荆芥等药作为臣药来解释。理由是金银花、连翘虽然主要是清热解毒，但其轻清上扬，也具有解表的能力，解毒、解表二者兼顾，因此为君药。再用竹叶助其解毒能力，因其解毒能力本身较强，故不用太多药物进行协助；而用薄荷、淡豆豉、荆芥助其解表能力，因其解表能力不强，故用较多药物对其协助，从而完成君臣的搭配。 金银花、连翘性寒而质轻，金银花芳香能向上向外而达表，连翘味辛，辛能人肺而散表，所以二者配合能透散外邪，是为君药应该没有问题，而臣以薄荷散肺气以出表，淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口，牛蒡子散咽喉之结以祛邪出鼻，竹叶寒凉以增强主药的清解能力，故为臣药。尚恐出表能力不足，故佐以辛温而能透血中之风的荆芥以增强辛凉解表药的解表能力，并佐以能提壶揭盖的桔梗通达肺与大肠之气，以助解表能力。而使以甘润不腻的芦根、甘草养阴生津，合之诸药，使银翘散清热而不碍阴，解表而不伤津。所以《温病条辨》的方论中说：“可见病温者，精气先虚。此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能，用之得法，自然奏效，此叶氏立法所以迴出诸家也。” 因此在临床上只要运用得当，外感初期对银翘散进行适当加减变化均能取得比较好的疗效。当然，这只是在当时农村的条件和环境下的一种思维方式，真正需要恰当治疗还是要借重辨证论治的方法。 名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚【二】 藿香正气散经加减变化后在当地使用也是非常多，因为当 藿香正气散主要由以下三方面组成，一是芳香透散药，其目的是为了化湿和透表，如藿香、紫苏、白芷、桔梗等，二是培补脾胃之药，其目的是为了培补受伤的脾胃之气，如四君子汤之类，三是燥湿除满药，其目的是为了祛除寒湿和食积，如平陈汤之类。其中藿香芳香辛温，理气而宣内外，和中而止呕泄，善辟秽恶而解表里，是君药中的主药。以紫苏芳香透散加强藿香和中辟秽的能力以除里湿，以白芷辛温发散加强藿香宣外而解表的能力以去表邪，以桔梗提壶揭盖宣肺气加强藿香开以透表祛湿，三者为君中之臣药，但上四药解表和中，起到治疗此病的主要作用，故共同组成本方的君药。厚朴、大腹皮行水消满，橘皮、半夏散逆除痰，疏通里滞，是为臣药，因本病感受之时有正气受伤，故用白术、茯苓、甘草益脾祛湿以辅正气，正气一通，则邪自除，故为佐使药。 藿香正气散（丸）不仅在中医临床上使用很多，在农村、山区使用的更多，一般老百姓也多明白其中的用法。以前很多乐善好施的单位或个人都在夏秋之交，主动将藿香正气散（丸）散发给病人或有此需要的人，有的单位甚至常年施药，此颇有好评。现在在百姓的家庭药箱里，藿香正气散（丸）也多是常备药，多数情况下，只要是肠道疾病，不需医嘱就能自己服用，可见使用之多，效果之好。 名医谈用方体会和诀窍------手拿三把伞（散），一天走到晚【三】 五苓散包括八正散及其变方在当地农村使用也是非常多的，因为山高天寒雾多，地下水冷寒湿重，春冬之季容易出现以五苓散证为主的病情，秋夏之季容易出现以八正散证为主的病情。用西医的观点来看，这些病都与泌尿系统有密切关系。 八正散证的病情比较容易诊断，多以尿急、尿频、尿热、尿痛为主症，当地老百姓在发病初期一般自己采摘遍地都是的车前草煎水服用，即使到医院诊疗，大多处以导赤散变化，不愈或病情加重时改方为八正散变化，一般治疗效果都比较满意。 但是对五苓散证进行治疗，一般老百姓很难把握，多需要医生处方。五苓散证以尿短、浮肿为其主要表现，也有伤寒和杂证两大类表现。在伤寒类疾病中，多先有外感寒湿，随之太阳之热传于膀胱之腑，出现发热恶寒、面部浮肿等病情。开始多表现为风水证，若治疗不及时或处理不恰当，转手即为五苓散证。西医此时多诊断为急性肾小球性肾炎。因为中医认为水液代谢主要靠肺、脾、肾三脏调节，所以五苓散治疗此类疾病是从这三个方面进行的，有如《医方集解》所说：“陈来章日，治秘之道有三：一日肺燥不能化气，故用二苓、泽泻之甘淡，以泄肺而降气；一日脾湿不能升津，故用白术之苦温，以燥脾而升津；一日膀胱无阳不能化气，故用肉桂之辛热，以温膀胱而化阴，使水道通利，则上可以止渴，中可以祛湿，下可以泄热也。”治疗时各味药物的分量，可以根据水热所在脏腑不同而不同。若主要在表，此时桂枝的用量可以适当加大；若主要在脾，则白术、茯苓的用量可以适当加大，若主要在肾，则泽泻、猪苓的用量可以适当加大。 本证的要点为热与水结于膀胱（可有外邪，也可无外邪），而膀胱之气受制或受损，致使水液停留在膀胱之中。泽泻甘．寒，入膀胱以泻热利水，应为君药中的主药。猪苓甘淡助泽泻利水，与泽泻共同组成本方君药。茯苓、白术补脾肺之气，化湿利水以为臣药。桂枝外解肌表之寒湿，内散膀胱之热结，是为本方之佐使药。 在杂证中，五苓散的治疗实际上与伤寒类并没有本质的区别，均是水结膀胱，在伤寒类疾病中，属于水热结于膀胱，膀胱受制而不能气化；在杂证中属于水湿停留膀胱（多有寒热夹杂），膀胱之气受损而不能气化。西医此时多认为是急性肾炎转化成慢性肾炎的时候，或慢性肾炎急性发作的时候。程佼倩说：“用五苓者，取其开结利水也，水泉不致留结，邪热从小便出矣；若热微消渴，是则热入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，此膀胱无邪水之蓄，亦用五苓者，以化气回津也，使膀胱之气腾化，故渴亦止而病愈。”其中的要点是：一为开结利水，一为化气回津，均是针对膀胱而言。在杂证中，一般无发热恶寒症状，则桂枝可改用肉桂。罗东逸说：“伤寒之用五苓，允为太阳寒邪犯本，热在膀胱，故以五苓利水泻热。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也。杂证之用五苓，特以膀胱之虚，寒水为壅，兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄。二症之用稍异不可不辨。” 若小便出现血尿，则五苓散去桂枝，名为四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加入辰砂，名为辰砂五苓散；若下焦寒湿阻滞，小便淋漓不尽，则可在本方中加入苍术，名为苍桂五苓散；若湿热壅滞中下焦，小便发黄、便秘、烦渴，甚至眼白珠黄，皮肤黄等，可在本方加入茵陈，名为茵陈五苓散；若食滞发热，溺涩便结，可在本方中加入羌活，名为元戎五苓散；若中焦受湿，暑热熏蒸，小便赤短，头痛疲乏，可在本方中加入石膏，滑石，寒水石以清六腑之热，名为桂苓甘露饮；中暑伤热，热蓄膀胱，小便短赤，大便秘而渴，可在本方中加入栀子，滑石，甘草，食盐，灯草，名为节庵导赤散；若停饮夹湿，腹痛泄泻，本方可与平胃散合成胃苓汤；若伤暑泄泻，本方可与黄连香薷饮合成为薷苓汤；若寒热往来，热多寒少，口燥心烦，本方可与小柴胡汤合成柴苓汤。 以上三类处方，不仅在农村山区很实用，也是常见病，多发病的主要治疗方剂，也是快速掌握中医治疗的一种重要方法。以此为切入口，学习中医疗法，进而举一反三。 名医谈用方体会和诀窍----百合汤治胃脘痛 此方载于陈修园《时方妙用》、《时方歌括》二书，是陈氏采录的验方。他在《时方歌括》中说：“此方余从海坛得来，用之多验。”本方的组成和服法：百合30g，乌药9g，水2杯，煎7分服。并谓：“治心口痛，服诸热药不效者，亦属气痛。”《时方妙用》中则载：“气痛，脉沉而涩，乃七情之气郁滞所致，宜百合汤（微凉）。”“火痛，脉数而实，口渴面赤，身热便秘，其痛或作或止，宜百合汤。”可见本方原为治疗胃脘痛属气郁化火，或热积中脘，，服热药无效或增剧者而设。 早在20世纪40年代，笔者应用本方，并将气郁气滞之胃脘痛分为偏寒、偏热两种。偏寒者，选用辛温行气之方；偏热者，即用本方，每收佳效。 如曾治陈姓患者，男，44岁。脘痛而胀，按之痛减，嘈杂，暖气，泛酸，知饥纳呆，舌苔微黄，质淡红，脉弦细。曾服理气止痛诸方，初尚有效，继则复痛如故。因思此证痛而兼胀，必属气痛；嘈杂泛酸，知饥纳少，服辛温行气之药不效，其病偏热无疑。故用百合汤。服3剂之后，痛胀减轻大半，继服数剂而愈。 本方的组成和服法：百合30g，乌药9g，水2杯，煎7分服。 名医谈用方体会和诀窍------对当归补血汤的应用 王正宇 王先生以为要用黄芪先补无形之气，再使其气化为有形之血，虽以黄芪为主，仍当以“补血汤”名之。正是因为他对当归补血汤有较深刻的理解与精辟的分析，因此，他在临床中把当归补血汤的使用发挥到淋漓尽致的地步。他不只在內科方面用它治疗血虚头痛，内风虚证、心腹虚痛、血虚等证。而且在妇科方面用它治疗血海干枯、气不摄血、难产，产后血晕、缺乳、乳缩、血崩等证，还在外科方面治疗脓不外透、疮不收敛、疮肿疼痛等证。下面举先生使用当归补血汤治验的病案。 例1：黄XX，女，成人，咸阳国棉七厂工人 例2：白XX，女，31岁，陕西中医学院教工家属。1967年夏，患血崩如注，脉虚大无力。此显示气不摄血之急证，当急补气摄血，遂处当归补血汤加减，当归量加至9克服一剂血止，再服痊愈。 例3：黄XX. 例4：张xx，女，6岁。1960年4月，患两足踝疼，皮下出现红点，血小板、血凝时间均正常，诊为过敏性紫癜，住院治疗。经中医会诊，拟定处方： 服两剂，紫斑稍有减少，脉象仍弱。后经先生诊断，认为患者阳气不足，改用当归补血汤加味。处方： 从上述四个病案，可以看出先生在当归补血汤的应用方面是确有独到之处的。 王先生晚年经常教导后学说：疗效好坏，并不全在药味的多少与药量的轻重，关键在于辨证要准确，立法要对症，用药要纯，不能庞杂。要讲究配伍，不用与病症不相干的药物。一句话，就是抓住主要矛盾。先生对当归补血汤运用上的成就，正说明他对于方义有深刻的理解，对疾病本质有深刻的认识，所以每次用之，去病若以汤泼雪，疗效彰著。 名医谈用方体会和诀窍------用药须动静结合 岳美中 一般说来，补气养血健脾之药谓之静药，调气活血之药谓之动药。在组剂处方中，用静药，佐以动药，用动药，佐以静药，动静结合，常可收到好的效果。古人用方，补剂必加疏药，补而不滞；通剂必加敛药，散中有收。 动静相伍中动药宜轻，还在于恐过重耗人正气，反失其意。如四物汤是补血名方，内中当归、白芍、生地等补血养血之药可用四—五钱，属方中静药，而川芎气味香窜，属方中动药，一般只用二钱，即可起到燮理阴阳之妙，多用反而燥血耗气。即使以活血化瘀为主的王清任，在组方中也十分注意及此。一部《医林改错》以用血药为主，但其中所出方剂，多数养血静药用量特大，而活血动药用量却小，动静相合，新血生，瘀血去，从而达到活血化瘀目的，绝非一味攻破。如桃红四物汤，四物为静药养血，桃仁、红花为动药活血即是明证。在逐瘀汤类中，他虽然常用桃仁、香附，但一般也都只用到二—三钱。作为动药，调气活血总不多用，恐过用耗气伤血。 除了静药量大，动药量小的动静配伍而外，也有以动药为主者，但当辅以静药。如《伤寒论》桂枝汤，全力以阳动之药为主，而加入芍药一味阴静之药，使动中有止，散中有收，故可平衡阴阳，调合荣卫。治阴疽名方阳和汤，全方立旨以回阳为务，方中虽有麻黄、炮姜、肉桂、鹿角胶、白芥子众多阳药，确必待加入大熟地一味柔润阴药，培补气血，其效方显。 医方真谛--------柴芍龙牡汤调神之妙方 读书几十年，我发现了一个现象。有相当一部分老中医，看病就守着几个方子，来回加减，打遍天下。河南名老中医赵清理老年一张逍遥散来回加减，左右逢源，对付各种病证；四川一老中医一张麻黄附子细辛汤应付百分之八十病证，看病人络绎不绝，车水马龙；更有甚者号称小柴胡先生，六味地黄汤大夫，看病非此汤不用。按照存在就是合理的哲学来看不无道理。从某种意义上来说，这些老中医对某些方子的理解和运用达到了炉火纯青，烂熟于心的地步，他们的做法，既有剑走偏锋的味道，也有值得我们学习的地方。从这个角度来认识问题，我也推荐一个方子，这就是陈源生极擅运用的柴芍龙牡汤。 陈源生是重庆市中医研究所已故名老中医，一家三代业医，扎根于民间，疗效卓著，堪称医林高手。陈氏精于方药，对我印象最深的就是陈老所创的柴芍龙牡汤：柴胡12g、白芍24g、龙骨24g、牡蛎24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g。 柴芍龙牡汤是陈氏根据张仲景《伤寒论》柴胡加龙骨蛎汤化裁而成。原方由柴胡、黄芩、半夏、人参、龙骨、牡蛎、茯苓、铅丹、大黄、桂枝、生姜、大枣十二味药组成，为伤寒八九日误用攻下致变坏证而设。其证“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。”是阴阳错杂之证，所以遣方也用攻补错杂之药。仲景列出的“胸满烦惊”等系列症状，包括了现代医学神经系统、循环系统部分疾病以及某些精神疾病的临床表现。 日本汉方学者大冢敬节提出：“此方用于神经衰弱症、癔病神经性心悸亢进症、阳痿、癫痫、动脉硬化、脑溢血、小儿夜啼……”根据陈老的临床观察，许多神经系统、循环系统和内分泌疾病，按中医辨证属寒热错杂的病情比较少见，一般均以虚证为主，本虚标实者甚多。如果硬套古方，攻补错杂之药未必中病，贻误病机者并不鲜见。陈老本着“古为今用”的原则，围绕“胸满烦惊”这一主症，在临床上逐步对柴胡加龙骨牡蛎汤进行加减化裁，经过反复实践，终于拟定出以柴胡、白芍等七味药组成的柴芍龙牡汤方。 柴芍龙牡汤的配伍，取柴胡性味轻清，舒畅气机而除胸中烦满，又清宣郁结，疏散气滞，使肝气条达而气机枢转。资以白芍之敛，并倍量于柴胡，养血之药，力能柔肝，对损于肝阴，肝气恣横，风阳上扰者，白芍最为佳品。龙骨、牡蛎能镇肝之惊，敛肝之阴，潜熄风阳，且固肾之精，敛相火以安神。更兼茯苓去胸中邪气，除烦满而定惊。玉竹味甘多汁，以缓肝见长，与白芍同用获柔润息风之效。使以甘草与白芍苦甘化阴，且与茯苓甘淡和中，也使诸药调和，各尽其长。 此方有升有降，从肝着眼而及心肾，具有柔润息风、舒郁平肝、养阴固肾、镇惊安神的功能，诸凡气郁血虚、肝阴不足、肝肾阴虚、风阳上扰、心神不宁、心肾不交所引起的头痛、眩晕、心悸、怔忡、耳鸣、耳聋、不寐、多梦、自汗、盗汗、遗精、遗尿、小儿夜啼、妇科崩漏带下以及癫痫、癫狂等病，或现代医学所称之神经衰弱、精神分裂症、高血压病、心绞痛、心动过速、甲状腺功能亢进、围绝经期综合征以及慢性肝炎、肝肿大、内耳眩晕症、脑震荡后遗症等，只要具备“胸满烦惊”这一主症，均可以此为基本方，随症加减运用，可获良效。 怎样随症加减？陈老特别写了一首《柴芍龙牡加减歌》： 眩晕夹痰呕吐重，生姜茹夏赭石煎。 恶梦纷扰易惊醒，不寐夜交与合欢。 癫痫癫狂生铁落，热痰赭石胆黄安。 遗尿桑螵金樱重，精随梦泄加柏莲。 更言调经须归附，带下之症茜乌填。 循环系统诸疾患，心之绞痛灵芝丹。 高血压加钩藤菊，若兼风湿桑豨兼。 脑震荡之后遗症，胡桃天麻葵花盘。 明辨阴阳孰偏胜，酸枣柏仁宜相参。 再言肝炎肝肿大，相伍鳖甲能软坚。 肝区刺痛瘀阻滞，泽附丹参佐相安。 阴虚女贞首乌杞，沙藜桑椹理一般。 巅顶冷痛藁蔓京，热痛白薇菊花先。 耳鸣重听加何药？菖蒲响铃草同煎。 起卧不安言默默，百合知地服之安。 妇女更年时烦热，白薇泽兰来加添。 若问儿科有何验？配伍蝉蛻夜啼安。 医方真谛----当归六黄汤治疗甲亢的体会 甲亢，即甲状腺机能亢进症，是由于甲状腺分泌过多的甲状腺素所致的一种内分泌病。多发于青壮年，女性尤为多见。 临床上病者除有不同程度的甲状腺肿外，常伴有性情急躁、易惊善怒、心慌、多汗、畏热耐寒、多食善饥，消瘦乏力、消化不良、四肢颤抖等症状，有的尚有不同程度的眼球突出。 多数医者认为本病应包括在中医之“瘿证”范畴中，特别与其中之“气瘿”、“肉瘿”更为相似。 有关瘿的病因，历代医家多认为与情志忧恚，肝郁气结，痰浊凝滞有关。如《诸病源候论》载：“瘿者由忧恚、肝气郁结所生。”《外科正宗》有“人生瘿瘤……乃五脏瘀血浊气痰滞而成”，即治疗多采用疏肝化痰一类的方剂。 当归六黄汤是金元四大家之一的李东垣创制的一首名方，载于其所著的《兰室秘藏》一书中。称它为“治盗汗之圣药”，主治阴虚火旺所致的盗汗。其组成为：当归、生地黄、熟地黄、黄连、黄芩、黄柏、黄芪共7味药。 中医自古以来就有异病同治一说，只要病机相同是可以用一个方子治疗的。盗汗是阴虚火旺，甲亢大多数早期表现亦是阴虚火旺，所以可以移来治疗此病。对于这一点估计持异议的不多，而且临床报道用当归六黄汤治疗甲亢糖尿病的也不在少数。这里我就不重复论述了。我只想谈谈怎么运用好这个方子治疗甲亢一病。 我常听到有的中医，尤其是年轻中医说，此方治疗甲亢疗效参半，时有效，时无效。后通过交流发现还是对这个方子的运用有问题。即一见甲亢病人，不分虚寒热就原方照套，一方到底，不做加减，或再加些具有治疗甲亢的药物，诸如黄药子、昆布海藻之类。怪不得无效，全忘了中医的辨证施治。 先来看当归六黄汤的组成：黄连黄芩黄柏的三黄苦寒清热，生地熟地滋阴，当归黄芪为当归补血汤，纵观全方滋阴清热。我的经验是早期热重的情况下，凡见心悸、口干、烦躁、多食，便秘尿黄等症突出时，重用三黄之量，必要时还要加大黄；轻用黄芪当归熟地的药量。凡见饮多、心悸、乏困、手颤、盗汗、便不干等症突出时，少用三黄药量；重用生地、当归、黄芪、熟地之药量，必要叫加入生脉散。在中后期热轻，气阴两伤升为主要矛盾时，切记不要重用三黄苦寒之药伤阳气。这一点很重要。下面我举一个病例具体来看。 董某 女 42岁，因甲亢一病在高新医院用西药治疗，嫌慢，又怕西药副作用大，故寻求中医治疗。经人介绍来到我处，刻诊：中等偏上个子，面色偏红黑，舌红苔白薄，心悸，口干、烦躁、稍乏，大便干，T3 T4指标均高，脉滑大。 处方：当归六黄汤加减。生黄茋30g当归30g黄连15g黄芩30g黄柏30g大黄30g生地15g九地15g五味子10g制龟板15g北沙参30g丹皮10g栀12g子桂枝6g甘草6g 10付 二诊，心悸已除，烦躁止，大便已不干，余证如前。前方调整：生黄茋50g当归15g黄连10g黄柏10g黄芩10g北沙参30g生地15g九地30g麦冬15g五味子15g生龙牡各30g桂枝甘草各6g 10付 三诊，诸症大减已不口干、心悸、便干。舌淡苔白腻，脉缓濡，乏困，纳略呆，左手无力明显。随证转方：生黄芪120g当归15g生地10g九地50g黄连6g黄芩6g黄柏6g陈皮12g砂仁6g炒三仙各15g桂枝10g甘草10g鸡血藤15g 10付 四诊，乏力减轻，胃口开，左手略有力。效不更方，续上方15副，诸证消失。化验T3 T4指标接近正常。又调整一月，痊愈。 上述一案，就是坚持用当归六黄汤，一以贯之，一方到底。但是亦坚持随证转量，随证转药，万变不离其宗，以其为主而转。实际上也有专方的味道，但守中有变，这一点很重要。多年来，我始终坚持用当归六黄汤治甲亢，没有不效的，其中的奥妙就是上述所言。 医方真谛-----用好小柴胡汤的关键 自从张仲景的《伤寒论》横空出世，后世中医没有不奉为金科玉律，精心研究的，一部《伤寒论》不知成就了多少留芳百世的著名医家，这且不说。单是其中的小柴胡汤，学精学透就养活了不少医生，凡是熟悉医史的人都不会不知道的。从这一点也可以看出古人贤者非常注重小柴胡汤的运用。 然而纵观当今中医界能娴熟运用小柴胡汤的人却不多。学医的都知道小柴胡汤，清热和中，主治少阳，但用起却是疗效参半，毁誉不一。这是为什么呢?问题出在哪里了？我认为是出在对其中主药柴胡的剂量上。 《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 小柴胡汤方：柴胡半斤 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 对于运用小柴胡汤的指征这一点，大家似乎都有共识，临床用的也都不错。但是柴胡的用量却是慎之又慎，小之又小。有用10g的、有用15g的、胆子大点的用30g。我们都知道，柴胡有个很重要的作用，清热退烧。轻点，上述量能解决问题，重点的，就有些不好使了。实际上，关键是个量的问题。我们《伤寒论》的原文，柴胡是半斤，也就是古时的八两，远远超出其它药量，这不是个简单问题，也不是错简，我后面再详谈这个问题。柴胡八两，折合当今之量应为120g，这个量就远远超过了10g ，20g的量。临床上如果离这个量太远，效果是不会太好的，况且中医自古就有不传之秘在于量上之说。我用小柴胡汤时，凡是具有往来寒热，或高热不退时，均用60g以上，未有不效的，可以不夸张的说，常常是一剂知，二剂已。常叹仲景不欺我也。 至于，温病学大家叶天士所谓的柴胡伤阴，完全不符合临床实际。外感高热那有一上来就伤阴的，即使有伤阴之症也可加入养阴之品，佐之，柴胡照用不可。同时，我也相信仲景先生在那个年代，用这么大的量不可能不考虑伤阴的问题，之所以还用这么大的量，那就说明无有伤阴之虑。仲景是实践家，这一点我想大家不会有异议的。伤阴之说只能是叶天士先生的误解，但对其温病学的贡献来说仅是瑕不掩疵，白璧微瑕。 上述柴胡大量使用不存在伤阴问题，也许有人会说这只是你个人的认识见解。是这样的么？那我们再来看看临床上其他医家的认识和实践。黑龙江省齐齐哈尔市著名教授陈景河先生的《柴胡清热饮》： [组成] 柴胡50g，黄芩50g，人参20g，板蓝根30g，甘草15g，青蒿lOg，地骨皮15g，常山5g。 [功效] 清透热邪，滋阴凉血，和解少阳。 [主治] 无名热或高烧久治不退，体温在38℃—40℃之间。 这是陈老先生毕其一生总结的拿手方子，屡用屡效。其典型病例： 王某，女，28岁，1993年4月15日初诊。 病史 查体 诊断与治疗 柴胡50g，黄芩50g，板蓝根15g，党参15g，白术20g，法半夏lOg，甘草10g，大枣7枚，3剂，水煎服。 柴胡清热饮即小柴胡汤加白术20g；本方更加板蓝根15g，3天后二诊，热退大半，体温37. 5℃，诸症减轻，上药加减，再服3剂，药后热退身凉，病告痊愈。 陈老运用柴胡清热饮治疗高烧长期不退，体温达38℃-40℃时，一般皆重用柴胡、黄芩达50g，均有效；若外感病后，低热日久不退者，可用柴胡清热饮加沙参、麦冬、生地。 戚某 女 10岁。因外感高烧三天，在医院诊断为肺炎，微咳无痰无胸痛，饮食不佳，二便基本正常。住院点滴进口抗生索三日，高烧不退，病孩家属强行出院，找我中医治疗。因其家人平时大都在我处看中医，对我信任有加。刻诊：病人白天一阵高热达39.5C，晚上半亱又烧，微汗，略咳，不喘无痰不胸痛。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。我辨为少阳阳明证，处方小柴胡汤加石膏： 柴胡60g 一天后，高烧减退到38C，二付药喝完高烧退尽，体温36.8C。善后，小剂竹叶石膏汤二付，米粥调养一周彻底痊愈。 上述举两案就是说明运用小柴胡汤，要想取得好效，必须遵循张仲景先生的柴胡量，小不得，否则杯水车薪无济于事。小柴胡汤在治疗高烧发热症时，一定要把住大量，这是关键。这也是用好经方小柴胡的诀窍。从另一个问题也能看出小柴胡汤中的柴胡是大量，非小量。小柴胡汤方注： 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 注意！去渣再煎。为什么去渣再煎？清代著名医家徐灵胎氏说： 医方真谛-----1. 通窍活血汤 1. 通窍活血汤临床发挥 “通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方”。这是王清任《医林改错》中的很重要的一方子，我在临床上使用的得心应手，效果显著。但是我看到运用该方的经验文章和论文却不多，不知为什么？抑或是方中的麝香难得太贵，反而是应用血府逐瘀汤的人很多。故而，为了不埋没《医林改错》中这颗明珠，特此首先谈一谈运用此方的体会。 通窍活血汤顾名思义是以通窍，主要是以头面七窍为主的活血散结方，王清任在书中也是这样列举治疗主症的，我临床上凡是头面上的病疾大部分也是以此方为主进行治疗。 方中桃仁、红花能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀症通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药。赤芍能通顺血脉，行血中之瘀滞，与桃仁、红花配合用于瘀滞重者最为相宜，但方中用量仅只一钱，说明王清任用它重在辅佐活血，使血活而瘀自破除。另外赤芍味苦微寒，借以缓和方中其他药物的辛温之性。川芎辛温香窜，功能行气活血，仍血中之气药，与桃仁、红花、赤芍配伍使用，加强行血散瘀的作用，与麝香合用，可以增强通窍之力，所以朱丹溪认为它有“通阴阳气血”之功。方中麝香也是重要药物(我一般用九香虫代替，此乃湘中名医彭坚教授之经验，以前我曾用白芷替代，效果似赶不上九香虫)，性味辛温馨香，能开诸窍，通经络，兼以活血散瘀，尤其与桃仁、红花、赤芍、川芎等相配，更能增强活血化瘀作用，所以王清任特别强调指出，方中麝香最为要紧。葱姜辛散，能通达上下表里之血脉，为通阳活血之品。对于这一点千万不要忽视，可有可无，或嫌其麻烦不用，我在临床上对此有深切体会，用不用疗效大不一样。方中姜枣配合，可以补脾益胃，缓和方中其他辛香过烈之性，保护脾胃不受刺激，并能促进食欲，增强消化功能，有利于整个药物的吸收，充分发挥应有的药效。大枣甘缓，能益血止血，对一些血液疾患常被列为有效药品之一。酒是辛散之品，善通血脉。汪昂说：“用为响导，可通行一身之表，行药至极高之分。”所以王清任于每一剂药中至少用黄酒半斤煎煮，并强调宁多勿少，其目的就在于用它的行散作用，以充分发挥通窍活血药物的功效。总之，本方是上达天顶，活血通窍的佳方，用好用活能解决不少疑难杂症。现举几个病例予以说明： 2005年10月，我开始在吉祥村康正中医诊所坐诊，很快就赢得了名声，附近厂矿商业单位的不少疑难杂证患者都找上了门。一日一位六十岁左右的男子，系浙江瑞安人，面白晰，中等个，说慕名而来，专治头痛。这个病已折腾了好几年了，从浙江到西安找了好多医生也没治好。 刻诊：头顶微谢，印堂掐有红印，两目有神，眼睑微肿，舌略红，苔薄白，脉滑微数，说话快脾气急，饮食二便基本正常。主证，前额头痛如撕，时发时好。我思之一会，认为是瘀久化热，肝阳上亢。出方： 九香虫15g 葱白四茎 三日后，老先生又来了，姓张名XX，会计师，随单位来西安工作，一见面先朝我笑，翘起拇指说神了，这几天没有痛，不知能不能根本解决问题，来它个一劳永逸。我说试试看吧。效不更方，前后共服10剂药，即彻底解决了这十年的顽痛。王清任不虚言也。 同年，12月份，还是在吉祥村康正诊所，一日下午2点左右，五六个青年男女扶着一位中年妇女，约五十岁左右喊叫着找我来，说给她妈看一看头痛，在医学院一附院已打了一星期吊针了，各种止痛针都用了，疼起来头直往墙上撞。 刻诊：急性病容，面白略青，察舌质淡暗苔白，脉弦紧，除强烈头痛外，目不张，哭喊嘶叫，余无它症。稍作思考，提笔写下通窍活血汤加减，处方： 九香虫15g 葱白4茎 晚上10点，其女儿如约打来了电话说，晚上6点多服下第一遍药，半小时以后就不太疼了，问晚上还服否？我说再吃一次。第三天，母女又来复诊，说几天来头一直未痛，希望彻底治愈。 效不更方，减川芎为30g，蜈蚣为3条，加白芍30g，甘草15g，又服七剂，完全治愈，病家感谢不尽。遗憾的是现在我巳轻易不用此方了，何也？方中蜈蚣全虫太贵了，一般人已吃不起了。但是轻症的头痛不用蜈蚣全虫也行，只要加大川芎量即可。 2010年6月27日初诊，吴XX 女 76岁。西电公司退休职工。肺炎刚出院，这两天突然手发抖、麻木、流口水、头晕。 刻诊：症状如前所述，舌淡苔白腻，寸关略浮，尺弱。我说这是中风前兆，最好能住院治疗，老太太执意不去，非要吃中药。我只好硬着头皮出方： 九香虫15g 桃仁10g 仍是通窍活血汤加减 (桂枝甘草强心温阳，老太太血压偏低。云苓二术健脾化湿，当归生地首乌补血，蜈蚣全虫地龙通络。) 原想年龄大了，应付一下。谁知三天后，老太太又来了，说吃完三付药好了，现在手也不抖了，也不流口水，头也不晕了，听完之后，我目瞪口呆，不用病人说，我都认为简直是神效。中病即止，因年龄大，后改为补中益气汤合血府逐瘀汤十付善后，痊愈。 看到通窍活血汤的厉害。临床上我主要运用在治疗头部上面的一些病证，诸如脱发、头痛、耳鸣，褐色斑、酒糟鼻，脑血栓，脉管炎等。效果常常是一剂知，二剂已，出人意料之外。运用该方时要注意，病证尽量选在上，随证加减，葱姜不舍，黄酒不去，才能保证疗效。 老葱就是大葱。 问：一个药量非常重要是吗？还有黄酒是放在药液里同煎还是煎好后兑服呢？ 答：是的。黄酒放在药液里同煎。 医方真谛------2. 天仙藤散临证新识 说起天仙藤散这个方子，可能青年中医知道的很少，而且估计运用的也不会太多。这个方子最早出于《妇人大全良方》中：天仙藤(洗，略炒)、香附子(炒)，陈皮、甘草、乌药(软白者、辣者，良)各五分。为末，上每服五钱，生姜、木瓜、苏叶各三片，水煎，日三服。用于治疗“妊娠胎水肿满”证。后亦见载于明，王肯堂《证治准绳》。据《妇人大全良方》说：“淮南陈景初，名医也，独有方论治此病，方名初谓之香附散，李伯时易名曰天仙藤散也”。全方共八味药，天仙藤性味苦温，功能活血通络，又能利水消肿，香附、陈皮、乌药、紫苏理气行气，木瓜舒筋活络，生姜、甘草和脾散水。方后语曰：“小便利，气脉通，体轻，肿渐消，更不须多服也”。可见本方在于调气通脉。这个方子看起来不起眼，但却是我临床中治疗妇女水肿和肤胀(严格说起应叫特发性水肿或功能性水肿)的一张王牌方子，且屡用屡效。 临床上我经常遇到一些归女身肿手脚胀，要求给予中医治疗，其绝大多数患者的病程都较长，时轻时重，反复性大或经年不消，水肿以四肢明显，手按有坑陷，患者自觉有紧张感，甚至手指难以拳握，脚有憋胀感。其水肿多在清晨卧后减轻，活动后明显加重，水肿还每于经期前后加剧，并与活动疲劳及气侯寒冷有关。 这种特发性水肿是临床上的常见病，尤其多发于中年女性患者，目前对其发病机制尚未完全明了，缺乏特异性的诊断手段，疗效不够理想。目前倾向于认为属于功能性水肿之列，中医依其临床表现归属于“肤胀”、“水肿”范畴。 对于这种病的治疗，我开始是从三个方面考虑的。肺、脾、肾，三脏主管体内水液的调节，肺宣通水道，脾运化水湿，肾蒸腾气化，水肿潴留显然是体内水液新陈代谢发生了障碍，故而先是用柴胡疏肝散，不效；继而用连珠饮(即四物汤合苓桂术甘汤)，少效；又用当归芍药散亦是略效。总之，效果不理想，对此思之徐久。自认为辨证无误，应该取效，然而临床是靠疗效说话的，不是靠医理说话的。分析再合理，疗效不给分也不行。因为我们不是搞理论研究的，而是要靠疗效吃饭的。带着这个问题，我先后翻阅不少资料，一日偶然看到一篇医话，谈到这个问题，分析入里，方案切实。心中一下豁亮，疑问顿时冰释。 该老医在文中写到：对于水肿，传统认识多归咎于肺脾肾三脏，所谓“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，古训昭然。治水也多责此三脏，似为公式定理，不能逾越。然世间万物，有常有变，矛盾有其普遍性，亦有其特殊性。特发性水肿在病机上即非肺脾肾三脏职司偏颇所可以解释，故循此三脏立法论治也难取得满意疗效。人身气之流行，肺脾肾之作用固应肯定，但斡旋襄赞，莫不仰赖肝之疏泄，疏泄得当，则气机流行，水道畅利，水液随之升降上下，反之则气机郁结，水液因之滞留，故肝之或疏或结，关乎于气之运塞，水之流止。验之本病水肿时轻时重，或聚或散，口干渴饮，显系肝郁气滞，水津敷布不匀，而现“旱涝不匀”之象；水肿与臃肥并见乃水脂混浊不分也；胸闷腹胀神疲思睡，乃肝疏不及，气机失布脾困湿滞所成；月经愆期行而不畅，经前紧张，又莫不与肝郁累及冲脉、气病及血之机理相关。病程长，浮肿久，而形不减，食不衰，显非虚证可比。所以，纵观本病浮肿，既无病肺之风水象征，又无肾之阴水所属，病脾者乃为肝所累，所谓主病在肝，受病在脾也。故本病在病机上首责于肝。治用天仙藤为效。 读完此文，真如醍醐灌顶，心中透亮。真有一种众里寻它千百回，得来全不费功夫的畅快劲。自从得到对治疗这种病的新认识后，以后我在临床上遇到该类病人，用天仙藤散治疗如鱼得水，效果大有改观，病人十分满意。现举一例说明： 2006年5月，一日我接诊了一位陈姓妇女，高个，面白，身微胖，说听朋友介绍你看病水平挺高，人很多，特意来找你看病。刻诊：舌微红，苔白，脉双关滑大，寸尺不足，述说经常性下肢水肿，检查胫骨以下按压有泥坑，但不似肾炎或心脏病人严重，上班活动后加重，晨起眼睑泡胀，尿检正常，无腰痛，但乏困无力，月经偏少，脾气急躁，饮食二便基本正常。对此，我辨为肝郁血虚，一诊出方：当归、川芎、白芍、生地、茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术，五剂后再诊。满以为会见效的，谁知想的太乐观。一周后，病人又来了，一进门就嚷嚷，说吃了五付药一点效果都没有，白化了80多元钱。要求再给好好看看。没办法，只好重新诊治。经过辨证，我认为是血虚水停，二次出方：当归芍药散，五付。病人持方拿药而去。一周后，病人再来诊。述之，这几付药有些效，腿肿有些减轻，我也检查了一下，看似轻了些，但仍然是肿。效不更方，继续五付用之，前后又用了十几付药，病情没有大的进展，病人也有些不耐烦了，我也有些着急了，吃了这么多药，病人也算是够意思了，我竟然有点束手无策，萌生退意，欲令病人另请高明。好在我这人有点倔劲，不撞南墙不回头，不弄出个一二不罢休，况且病人对自己信任执著，更不应该放弃。于是在治疗期间翻阅了大量资料，终于找到了解决的办法。即上文所述，最后启用天仙藤散加减，改散为汤，一次就见大效，十付药就完全治愈了该女的特发性水肿。自从治好这例特发性水肿病人，我以后凡遇到该病首选之方就是天仙藤散，屡用屡效，并把此方稍作加减用于所有具有轻微水肿特别是兼有肤胀的，每每收效，特灵。 附我常用之方：天仙藤15g 香附18g 乌药15g 方解：此方以天仙藤，香附疏肝行水为君，天仙藤乃马兜铃的带叶茎藤，性苦温，无毒，有祛风利尿活血通络之功，既可以理气，又可活血；紫苏茎叶、乌药，香窜行气，冀达“气行则水行”，目的为臣；佐以陈皮、生姜、木瓜理气和中通络；甘草调和诸药为使。以此为基本方，临床随证增减。我习惯加苍术和鸡血藤于其中，效果似更好，一和血通络，一健脾燥湿。 另说明一点。在摸索治疗特发性水肿时，我曾经也想到过肝气郁滞，在上文中也提到用过柴胡疏肝饮治疗，不效。这是为什么呢？这就是药有个性之长，专用之妙。此方为什么叫天仙藤散而不叫别的名子，就是为了突出天仙藤这味药。这一点切记，什么药都可以换，唯此不能换，且唯此为大为重耳。 医方真谛------ 3. 独活寄生汤干金之良方 唐朝是个人才辈出的年代，其中孙思邈就是一位伟大的医药学家，其撰著的《千金要方》更是家喻户晓，人人皆知。作为学中医者，更是厚爱有加。平时在临床上我常用《千金方》，诸如温胆汤、犀角地黄汤、但尤其偏爱独活寄生汤，在治疗腰腿痛中每每首选，疗效卓著。 独活寄生汤来源于《备急千金要方》，原文如下：夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风得之。不时速治，喜流入脚膝为偏枯、冷痹、缓弱疼重，或腰痛、挛脚重痹，宜急服此方。 【组成】 独活三两 (45g) 桑寄生(30g) 注意！方中独活用量较重，三两，其余药物均为二两。这是一个关键点。很多人都会用这个方子，但常说效果不大，我观其方发现其中独活不是用的轻了就是与其它药平行，完全违反了制方人的本意，故尔不效。(天津名老中医王士福在《治痹之秘在于重剂》一文中谈到“如疼痛较重，舌苔白厚而滑者加独活一味，此药不但有疏风散湿之功，若用至60克既有镇痛之神效又无副作用”。) 本方是治疗痹证的名方，也是治疗腰痛的效方。古人因没有现代风湿性关节炎、类风湿关节炎、坐骨神经痛、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生等疾病的概念，故凡腰腿痛类证皆从宏观病机分析入手，采取有效方药治之，从而留下了独活寄生汤这首效方。 临床十年，用过治腰腿痛的方子无数，治疗上述现代医学所称的疾病，效果都不是很满意，后发现有人用独活寄生汤治疗上述一类病效佳，而且不详细分型辨病，统统用该方为主治疗，仍然取得显著疗效。有这么一个执简驭繁，药精效宏的方子，何不取之为我所用。自此后在临床上，凡是腰腿痛病证，皆用此方验之，并不断地从药量上，药味上体会用方之妙，最后终于形成了用独活寄生汤治腰腿痛的专方。其中的原理在哪里呢？ 中医把上述现代疾病造成的腰腿痛大多归结于痹证一类。在《内经》中即有痹证的论述：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”在此明确指出，痹证的成因是风、寒、湿三种邪气联合侵袭人体。湿邪的特点是重着、黏滞，其致病特点是缠绵难愈。大致是由于湿邪的这种致病特点，使痹证的治疗颇为棘手，病情时好时坏，反复发作，大部分患者病程日久而不愈，特别是遇到即将天气变化时，病情加重或复发。因此，这类患者具有“天气预报”的称号。 一般认为病程日久的疾病大多出现两个方面的变证，一是久病多虚，一是久病多瘀。久病多虚。结合痹证来看，病程日久，其虚多在气血和脏腑。由于本病的日久，同时加上久服祛风散寒除湿等温燥之品，大多出现气血的耗伤，从而导致气血两虚证，所以在治疗此类疾病时，要注意有无气血不足的情况。再者，病程日久，由痹证初期的病在“筋脉肉骨”累及“脏腑”。由于痹证属于筋骨病变，而“肾主骨”“肝主筋”，其累及的脏腑必然是肝与肾。肝与肾同居下焦而同源，所以在治疗痹证日久时，若见肝肾不足者，必配伍补益肝肾之品。久病多瘀。这种理论来源于叶天士“久病入络”的观点。络即经络，经络是气血运行的通道。久病入络而气血通道受阻，故见瘀血之象。比如类风湿关节炎反复发作导致小关节变形即是瘀血的典型表现。 通过对痹证日久的分析，再来看一下本方的组成：独活、桑寄生、细辛、秦艽、防风五药均能祛风散寒除湿止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、肉桂心、干地黄五药均能补益肝肾：茯苓、人参、甘草、川芎、当归、芍药、干地黄，即八珍汤去白术，能够补益气血；牛膝、川芎、当归三药均能活血。可见本方既能祛风散寒除湿，又能滋补肝肾，益气养血，并能活血。与上面分析痹证日久的病机相一致。所以本方主治的特点是：痹证日久，肝肾不足，气血两虚，经络瘀滞。其中，病程日久是最客观的指征。此类痹证的证候表现有腰膝疼痛，关节屈伸不利，或麻木不仁，或关节变形，畏寒喜温，或伴有心悸气短，舌淡苔白，脉细弱或细迟等。 由于本方所含细辛，其止痛力强。独活、秦艽、杜仲、肉桂等均具有较明显的止痛作用，所以本方止痛作用显著，对于痹证的疼痛具有较强的缓解作用，从而具有显著的近期疗效。此外，由于本方中补益肝肾、益气养血等药物的配伍，只要辨证准确，本方可长期服用，以求标本同治，而具有较好的远期疗效。下举例示之： 曾治一张姓患者，年55岁，男，系西安市长安区农民。由于长年在外做小生意卖面皮，起早贪黑，劳苦作累，患下了腰腿疼，天气一变冷，腰就僵硬板滞，弯不下腰，并疼痛不已。这次病又犯了，专门从大南郊赶来找我，要求中医治疗。 刻诊：1.75m左右的个子，人微胖，面略苍暗，舌淡苔白腻，脉寸浮滑关尺沉细。口述，这两天腰疼得直不起来，啥活也干不成，眼晴还上火，干痛，饮食一般，小便略热黄，大便正常。贴了几张追风透骨膏，不起作用。西医拍X光片，有腰椎增生。辨证：寒湿浸注，经络痹阻，郁久化热，灼伤肝肾。 出方：独活45g 一周后复诊，腰已不甚痛了，已能直起。减密蒙花夏枯草，加豨莶草鹿含草各30g，又续服十剂，痊愈。 问：这独活量大后，对胃的刺激大不大？ 答：对胃的刺激不大。至少我用这么多年没有发现问题。 问：重用独活应该是考虑病所患部位在腰腿。 答：有这方面的考虑。 问：王老这个医案中用独活寄生汤加石斛的用意？为什么在这个医案中选择了石斛这味药？ 答：加石斛的用意，是考虑一能健脾，二能蠲痹，三能护阴防止独活过燥伤阴液。 医方真谛------ 4. 黄苓汤 专治手足烦热 熟悉《金匮要略》的人，都知道妇人产后病脉症治篇有一首附方《千金》三物黄芩汤。但是要谈运得好用得活的人，估计不多。为什么要这样说呢?因为经常读书看医学杂志的同志，会发现介绍运用这个方子的文章很少。其实这个方子如果掌握的正确的话很好使。尤其是治疗手脚心发热的症侯，可以说是一个特效专方，效果显著。 手脚心发热，我在临床上可以说三天两头都会遇到，尤其是妇女。《金匮要略》上说，此症乃产后血虚所致，后世的医书，包括现行的教材都认为是阴虚发热，虚阳外透。在治疗上基本上都是六味地黄汤，桂技龙牡汤，青蒿鳖甲汤之类，滋阴潜阳，咸寒峻补，结果疗效一般，甚止是无效。我早年也是这样认识和治疗的，结果很不理想，不知其他同道是否有同感。对此曾很是郁闷，一个小小的手脚发热都摆不平，中医的疗效哪里去了。西医治不了，也不稀罕去治，人家找到了中医，结果也是无可奈何。此症，我看到的几乎没有一个是产后特有的症状，也许是我孤陋寡闻，看到的大都是无其它值得辨证的症侯，来诊的就一个突出的症状，手脚发热，大冬天别人冷得要命，她还要睡觉时把一双脚露在外边。 治不好，弄不懂，怎么办？继续读书，求证古人。一日在温习《金匮要略》妇人产后病脉症篇的三物黄芩汤时，思之良久，似有醒悟。书曰：《千金》三物黄芩汤，治妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，此汤主之。 附方 《千金》三物黄芩汤方 我的理解头痛者乃外感，用小柴胡汤；不痛烦者乃内伤，烦通甚热义，用三物黄芩汤。根据我以往用经方的体验，一方不应受本条限制，只要对证可以通用。四肢烦热，就是手脚发热，不可局限于产后。再看其他人运用此方的医案，我觉得应该在治疗手脚发热一症上试一试。结果大获全胜，基本上拿下了这个不起眼的顽证。其用法是以此方为基本方加减。现举一例示之。 贾某 处方：二仙汤合知柏地黄汤加生龙骨生牡蛎，七付，水煎服。一周后，二诊述之：除睡觉好些，其发烫发热症仍旧一样。看来常法常方不管用，那就用专病专方吧。处方：黄芩30g 此案是我治疗手脚发热众多验案中的一例。对于此类病症，大家辨证起来并不难，基本上不出阴虚火旺，虚阳外透的范围，治疗起来也就那么几个方子，但是效果并不是很理想，这是我的认识，也许还有高明者治疗此症，用此类方子，手到病除，希望有人写出，不吝赐教。 尽管此方在治疗手脚发热方面屡屡见效，思考多年，我觉得阴虚发热病机不准确。反而是瘀血发热的病机更合适。上述一案，如果是阴虚发热，那么一诊的方子就应该见效，结果是无效。况且此病十几年了，治之不愈，应考虑久病怪病从瘀而治。事实上上述二诊处方已是从凉血散瘀方面考虑的。其中大多数药具有凉血散瘀的作用，诸如生地、紫草，地骨皮等，结果取效显著，反证瘀热的病机是正确的。从此也使我想到血府逐瘀汤，治疗灯笼热，胸不任物等证不也是此理么？《医林改错》的王清任不也是从血瘀入手治疗此类证的么？下列几则日人的验案似乎也能证明我的看法，但他违背了大家的传统认识，对乎！错乎！任人评说吧。 《勿误方函口诀》：“此方不限于蓐劳（亦包含产后之肺结核、产褥热经久不愈者），治妇人血证头痛尚有奇效。又干血劳（陈旧性瘀血所致之肺结核），女子17-18岁时多患之，必用方。一老医传云，手掌烦热，有赤纹者有此候而无其它证候者，为此方所治。只备一征。凡妇人血热不解，诸药不应者，此方治之”。 《类聚方广义》：“治骨蒸劳热（肺结核）久咳，男女诸血证，肢体烦热颇甚，口舌干涸，心气郁塞者。治夏手掌足心烦热难忍，夜间尤甚而不得眠者。治诸失血之后，身体烦热倦怠严重，手掌足心热更甚，唇舌干燥者”。 大塚敬节《汉方诊疗三十年》：“33岁妇女。4年前生产，此后一直不眠，经久不愈。苦于手足灼热，发烧不眠。别无痛苦。用三物黄芩汤1周，能眠6-7小时，手足烦热亦奏效”。 大塚敬节《汉方诊疗三十年》：“22岁妇女。主诉双手足于数年前生汗疱，表皮干燥，遍处肤裂，瘙痒疼痛，口渴。用麻杏薏甘汤、十味败毒汤等无效，用三物黄芩汤好转”。 吉益南涯《成绩录》：“20岁余男子，胸中烦闷，按腹如空洞无物，精神抑郁，喜悲无常。手足烦热，汗出如油。口舌干燥，大便秘结，晨起小便混浊。入夜诸证即缓。以三物黄芩汤为主方兼用黄连解毒汤而愈”。 《临床应用汉方处方解说》：“治血室（子宫）之热遍及全身，四肢热甚，痛苦难忍者。本方主要用于产褥热；亦应用于肺结核、神经官能症、不眠症、植物神经失调症、口腔炎、分娩出血、吐血、下血、产褥热之感冒四肢苦烦热者、冻疮、烧伤、荨麻诊、汗疱、顽癣、干癣（有热痒感，干燥呈红色者）、妇女血脉症、更年期障碍、头痛、夏日手足烦热夜不得眠者、夏月脚气等。以四肢苦烦热；即所谓手足苦于发烧为目标。以有口渴，或伴随口干者。虽然类似小柴胡汤证，但腹部一般软弱不仁（麻木感）。亦有用于头痛者。亦可用于夏月手指、足趾热而难忍，尤以入夜热甚而不得眠者为佳。舌无苔，表面呈现红色而少津，腹部比较软弱，用于产后特有之软弱，或有麻木感”。 【方药分析】黄芩清实热、湿热、血热为主药，一药三用，唯黄芩能当此任。《本经》论黄芩，首言“主诸热”，一语道尽机宜。《本经证疏》谓：“仲景用黄芩有三耦焉，气分热结者，与柴胡为耦（小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤）；血分热结者，与芍药为耦（桂枝柴胡汤、黄芩汤、大柴胡汤、黄连阿胶汤、鳖甲煎丸、大黄麈虫丸、奔豚汤、王不留行散、当归散；湿热阻中者，与黄连为耦（半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤）”。而本方以苦参助黄芩清湿热，干地黄助黄芩清血热，共奏清热泻火，燥湿凉血又功。对于产后湿热并见之四肢烦热，药虽三味，却面面俱到。 |
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