□时报记者 钱伟锋
在理论上，全科医学可以很好地解决医疗费用上涨、人口老龄化、疾病谱改变等医学界面临的新问题。
对老百姓而言，更实在的意义是，医生可以上门看病，头痛脑热的小病可以不去医院排队了，大病医生会帮你提前预防。总之，社区卫生机构会为社区所有居民的健康“守门”。
国家也很重视，根据卫生部的规划，到2010年，要在全国范围内，建立起较为完善的全科医学教育体系,形成一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍。
浙江省在这方面做了大量的工作，1999年11月，浙江省全科医学教育培训中心成立，我省全科医生的培训，也在这一年悄然启动。
杭州市卫生局科学教育处提供的数据表明，截至目前，杭州市社区卫生服务中心全科医生的培训率达92.54%，这个数字，已经达到了今年培训率85%以上的目标。而按照省卫生部门的要求，到2008年，我省社区卫生服务机构要全部完成全科医生的岗位培训。
社区卫生机构的想法也很好，“有问题可以咨询社区全科医生，如果需要，可以让社区医生出诊，真正达到‘小病不出社区’，户户有家庭医生。”拱墅区米市巷社区卫生服务中心业务负责人钱大昕说。
但事实并不够好，全科医生的培养和到岗都遇到了难题，数量和质量都远远不够，社区卫生机构面临着人才匮乏和财政短缺的双重压力，而老百姓们似乎并不领情，记者随机对10位杭州市民作了一个调查，7位市民表示不会去社区卫生服务机构看病，因为小病可以去药店自己配药，大病直接去医院，有人甚至觉得“社区医院没什么用途”，其他3位市民认为，除了可以看个头痛脑热的，其他去看了也没用，但社区医院也有好处，人少不用排队，服务态度也不错。
工作
9月12日，浙江省省级医院牵手社区卫生服务中心签字仪式举行，标志着该省公立医院支援社区卫生服务工作正式启动。在未来的两年里，12家省级医院将结对帮扶杭州市区32家社区卫生服务中心，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的新型卫生服务格局。
陈建明和陈建华除了名字接近以外，他们还有一个共同点，都是全科医生，不过也就像名字差了一个字，他们也有区别，陈建明原本是一名内科医生，经过培训他来到江干区凯旋街道社区卫生服务中心做了一名全科医生，而陈建华是我省第一批规范化培训的全科医生，毕业后，他来到邵逸夫医院工作。另一个区别则是，按下城区浙大御跸社区卫生服务站的潘雪凤的说法，以一名副主任医师的收入为例，社区与大医院年收入相差至少有两万。
工作多了收入却没有大变化
虽然压力很大，但陈建明依然享受着被居民信赖带来的自豪。
“刚才在门诊室，社区的几个居民点名要我看，听说我有事要走，他们把门‘砰’的关了，一定要我看完里面的病人再去办事。”陈建明说。
目前，陈建明的“辖区”内有3000多位居民，根据全科医师的职责，在日常的门诊之外，他还得接受居民健康咨询、居民有需要时得上门出诊、建立社区家庭健康档案等诸多工作。
“以前是上一天门诊休息一天，现在一周必须有一两天在社区服务，服务的时间只好选在休息时间了。最开始的时候，一些居民不理解我们的行为，甚至对我们冷眼相待。”陈建明说，工作量虽然多了，但收入和以前比却没有太大的变化。
而邵逸夫医院陈建华的看法是，在社区卫生机构和大医院工作，环境、发展前途和收入的差距很大，如果有同等选择的机会，肯定会选择大医院。而且，现在规范化培训的全科医生数量太少，目前肯定无法满足社区卫生机构的需求。
“对于大学生来说，社区卫生工作无论环境还是收入，都无法和大医院相比，我经常劝说来这里实习的大学生留下来，但他们都不大认可社区卫生服务中心的工作。”下城区浙大御跸社区卫生服务站的潘雪凤说。
“医科大学生的梦想就是成为一个名医，但在社区，更多的事情将分散精力，这个目标的达成将遇到困难。”钱大昕分析得更为直截。
米市巷社区卫生服务中心刘主任说，有些人对社区医院缺乏信任，即使是一些小病，他们也宁愿去大医院排队就医。
社区医生缺乏足够的病人，一方面不利于医生的收入，另一方面也不利于医生水平的提高。
理想
钱大昕认为，一个理想的社区卫生服务中心状态，社区居民一旦生病，首先应到中心就医，由全科医生确诊要到哪个专科治疗，并根据病人意愿送到合适的上级医院。同时，中心医生成为社区居民的家庭医生，接受健康咨询和上门诊疗。这就需要财政提供更大的支持，让医生摆脱创收的压力。
杭州社区卫生机构的尴尬
对于全省目前社区全科医生转岗培训的现状，省全科医学教育培训中心副主任杜亚平博士极不满意，在他看来，目前的全科医生培训“无论质量还是数量都还不够好”。
杜亚平说，全省“还有一半人应参加培训而未参加培训”，要达到全省2010年全部完成培训的任务，现在看来十分艰巨。
杜亚平认为，全科医生岗位培训的门槛较低，对很多人来说还是比较轻松的。
“参加全科医生的岗位培训，主要是让医生转变以前以疾病治疗为职能的观念，这仅仅是过渡性的培训。而且现在的教材更简单，课时也从620小时缩减到500小时，并开始认可网络教育。”杜亚平说。
江干区一位从事过社区卫生工作的医生说，转岗培训时，很多人一周只去一次，到考试时拿大纲背一下也能通过考试。“很难想象，这样培训出来的全科医生能够达到真正全科医生的素质”。
除了全科医生的岗位培训之外，省全科医学教育培训中心还有另外一项职能：进行全科医师规范化培训。学院需经过4年（现为3年）的全脱产学习。
省全科医学教育培训中心成立之后，挂靠在浙江大学医学院，负责全面协调浙江省的全科医学教育培训工作。每位全科医生的岗位培训费为1500元，基本由所在单位自己承担，培训后通过考试后，获得“全科医师岗位培训合格证书”。
据杭州市卫生局科学教育处一位工作人员介绍，截至目前，社区卫生服务机构参加全科医生培训的有2567人，培训率达92.54%，其中，1310人已拿到了全科医生的岗位培训证书。
拱墅区米市巷社区卫生服务中心的刘主任说，目前来看，真正能承担全科医生职能的医生还远远不够。
规范化培训艰难探索
对于杭州的社区卫生服务机构来说，有一个令人尴尬的数字：到目前为止，没有一个经过规范化培训的全科医师。
除了全科医生的岗位培训之外，省全科医学教育培训中心另外一项职能是进行全科医师规范化培训。
该项工作经历了两个阶段。
2000年至2004年为试点阶段，学员主要由省内各相关基层医疗机构选送，参加4年全脱产的全科医学专业训练。
2000年的第一届学生中，共招收了43名学生，其中30名学生完成了培训，有25名还参加了浙大的硕士学位研修。“4年时间里，单位岗位改革、个人家庭需要及经济收入减少带来的不平衡，使13名学生中途退出了培训。
杜亚平说，这批人2005年回到原单位后，有些成了基层单位的医疗骨干，有些则成了原来同事眼中的“另类”，觉得他们学历高业务好不应该再呆在基层的卫生机构了，不少则因为体制原因，得不到重用。
“实际上这批人的业务素质相当高，而且大医院确实需要这批人才，所以他们之中不少人去了大医院。”但很多人被分配到内科或急诊科，从事的专业与所学专业并不完全吻合。
此后的几年，该试点面临招生困难，招生数逐年减少，2003年只有两名学员，2004年只能停止招生，并修改试点方案。
优势
2005年，根据卫生部的部署，全科医师规范化培训的学制由4年调整为3年。浙江省全科中心便开始试行3年制的培训，并面向全国招生。由于规范培养一名高质量的全科医师至少需要15万元，且所需经费主要由培训单位负责，极大限制了招生规模。2005年以来，浙江省每年限招20人。
全科医师规范化培训工作尽管步履艰难，但总算开了个好头：浙江省在全国率先开展了这项工作，且为国家培养了近半数的高质量全科医师。这是个发展方向，卫生部要求2008年各省市都开展这项工作，今后全科医师都是这个模式。
专家：建立社区医生“首诊制”
浙江大学医学院教授余海说，社区卫生服务中心目前的种种问题，根子还是在体制上。在国外一些地方，每1500人至2000人配备一个社区全科医生，一旦生病，首先到社区医生那里就诊，如果治疗不了，再转诊到大的医院。
余海介绍，我国目前没有成熟的转诊制度，没有建立社区医生首诊制度。因此，近90%的病人喜欢到大医院就诊，导致大医院门庭若市，社区医院没什么病人。这样的结构其实是倒置的。
余海说，一个社区卫生机构，如果没有足够的业务量，一是收入上无法保证，二是水平提高受到影响，导致老百姓不信任社区医院。如果能够解决社区医院业务量的问题，社区卫生机构的全科医生培训等面临的诸多问题也就迎刃而解了。
探索
今年6月，上城区湖滨街道社区卫生服务中心已与市一医院签协议，探索建立社区卫生服务中心与省市级医院的对口“双向转诊”绿色通道。居民一般常见多发的小病在社区治疗，病情加重及时转到市一医院治疗，如有需要，可以请市一医院的专家到中心会诊。确诊的慢性病和手术后需要康复，可以再转回社区。
湖滨街道社区卫生服务中心主任沈培红介绍，“双向转诊”实行3个月来，通道十分畅通，但量不是很大，目前已有3个病例从社区转到市一医院治疗，而从市一医院转到社区来康复的病人也有。
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业务水平有待提高全科医生培训要有针对性
□时报记者 吴 洁通 讯 员 杜亚平
时报讯 全科医生应该要经过针对性的培训，今后每个社区的居民都应该配有一名基层全科医生……9月14日，为期两天的“中华医学会全科医学分会2007年学术年会”在杭州顺利结束。
会上，来自北京、上海、香港等地的各路专家专门针对我国全科医生的现状、发展趋势以及培训教育进行了探讨，并做了精彩演讲。
全科医生要进行针对性培训
首都医科大学教授顾湲在演讲关于全科医学的发展趋势中，就提到了，我们目前基层全科医生的力量还远远不够，一些社区应该培养更多的全科医生。
而所谓的全科医生不但只是会看病、打针，还要懂得了解一个人的心理，善于和人沟通，更要懂得健康管理，以及对整个社区卫生服务中心的管理。
“全科医生要有一个好的培训基地，并有针对性地进行培训，同时要边干边学。”顾湲说。全科医学的发展趋势，就是要让更多人一生病，首先想到的就是先去社区看病，而不是直奔医院，这样也可以缓解医院的就诊压力。
经验和业务水平有待提高
针对全科医生话题，事后，记者也采访了香港大学家庭医学教授林露娟。她说，在香港全科医生和家庭医生还是有一定的区别，全科医生就是刚毕业出来的医生，而家庭医生则还专门经过了6年严格的专业培训，对一些家庭医学、护理常识都非常了解。
当然，全科医生也可以在不断学习中，让自己成为一名专业的家庭医生。
“到目前为止，香港一共有3500多名基层医生，其中有近1500名家庭医生，基本上每2000—2500个人就配有一名基层医生。”林露娟说，而且在香港，所有人一生病，必须都要先到基层卫生服务中心看，再由他们出具证明，才可以转到公立医院看，否则医院是不接收的。
林露娟说，自己也经常到内陆来讲课，发现内陆的基层卫生服务中心最大的问题，就是所谓的全科医生在学专业课时，对于家庭医生及护理这一块的内容，本来就涉及不多，再加上一毕业就开始工作，从经验和业务水平上来说，肯定是不足的，因为必定有一段磨练期，从而造成了市民对基层卫生服务中心的不信任，就不会来看病，喜欢去医院看病。
“但内陆的公共卫生，以及对市民的健康管理做得还是不错的。”林露娟说，要是能将这一优势充分结合到全科医生中去，那效果一定会更好。
