结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由结核菌引起的一种慢性、弥漫性腹膜感染。腹腔结核感染可由肠结核、肠系膜淋巴结结核、输卵管结核直接蔓延或其他原发结核感染灶内的结核菌随淋巴、血行播散而来。

基本信息

• 西医学名

  结核性腹膜炎

• 所属科室

  内科 -

• 发病部位

  腹膜

• 主要症状

  腹痛，腹胀，消瘦，低热

 

• 主要病因

  结核分枝杆菌感染

• 多发群体

  20～40岁，女性多于男性

• 传染性

  有传染性

• 传播途径

  主要是呼吸道

目录

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1 症状体征

临床表现呈多样性。一般起病缓慢，症状较轻，常有低热、盗汗等结核中毒症状，渐出现轻度腹痛腹胀。少数亦可以急性腹痛、高热起病。

1.渗出型(腹水型)  主要表现为腹膜炎和腹水征，但其腹膜刺激症状较化脓性腹膜炎轻，腹部持续隐痛或胀痛，可阵发加剧，腹壁有柔韧感。腹水量多少不一，少数可呈包裹性肿物(多见于脐部及下腹部)。

2.粘连型  病期较长，呈慢性消耗体质，腹腔渗液量少或无。腹腔内脏器广泛粘连，固定于腹后壁或腹前壁，常出现不同程度肠梗阻症状。腹部压痛及肌紧张可不明显。叩诊腹部有较固定的实音区，1/4病例可在不同部位扪及大小不等的包块。

3.干酪溃疡型  结核中毒症状特别明显，有高热，甚至出现恶病质。常有不同程度肠梗阻表现，腹部不对称胀满或呈扁平状，可见肠型。触诊腹壁呈板状，有柔韧感，触痛、压痛较明显，可伴有轻度反跳痛，并可扪及大小不等、不规则包块伴压痛。结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、粪瘘、阴道瘘等表现。

2 用药治疗

1.一般治疗  加强营养，有明显结核中毒症状者应卧床休息。

2.糖皮质激素治疗  早期应用对渗出型有肯定疗效。

3.抗结核药物治疗  参照肺结核。

4.穿刺放液和腹腔给药  对腹水量较大的病人可行腹腔穿刺放液，继以异烟肼(INH)100～300mg及氢化可的松10～20mg腹腔内注射。

5.手术治疗  手术指征：①伴完全或不完全肠梗阻，内科治疗不能缓解者；②肠穿孔或肠瘘经保守治疗不能控制闭合者；③诊断未明，与腹腔内肿瘤或急腹症难以鉴别，需手术探查者。

3 饮食保健

饮食要注重清淡，味道爽口。新鲜蔬菜如青菜、大白菜、萝卜、胡萝卜、西红柿等，可以供给多种维生素和无机盐，有利于机体代谢功能的修复。黄豆制品含优质蛋白，能补充由于炎症时机体损耗的组织蛋白，还可适当增添少量瘦肉等富含蛋白质的食物。菜肴要避免过咸，尽量以蒸煮为主，不要油炸煎烩。

4 预防护理

1.控制传染源  发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现，早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。

2.切断传播途径  管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌)，接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。

3.接种卡介苗  接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前我国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种。对少数民族、边境居民进入内陆城市，或新兵入伍时，必须作结核菌素试验，阴性者接种卡介苗。

5 病理病因

结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆，无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间。在良好的条件下，约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸、强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低，煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物，分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。

腹膜病变的来源有二：

1.腹腔病灶?如肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核的活动病灶，直接蔓延到腹膜。

2.血行感染?粟粒结核和肺结核可经血行播散到腹膜；肺部原发综合征引起的血行播散，可在腹膜形成潜在的病灶，在机体抵抗力低下时，可发生结核性腹膜炎。

6 疾病诊断

1.以发热为主要表现  如高热伴急性腹痛、腹肌紧张、白细胞计数升高者应与急性阑尾炎、化脓性腹膜炎相鉴别；以弛张热伴肝脾肿大、白细胞计数升高为主者应与肝脓肿、败血症、产褥热等相鉴别；以稽留热伴白细胞计数偏低需与伤寒相鉴别；发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有腹块者需与腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。

2.以腹水为主要表现  腹水不典型或伴肝功能障碍者应与肝硬化腹水鉴别；血性腹水以腹腔或盆腔肿块为突出表现者应与肿瘤鉴别；腹水顽固不消者应与缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、慢性胰源性腹水、癌肿腹腔转移等鉴别。

3.以腹块为主要表现  因结核性腹膜炎的腹块可出现在不同部位，且具有不同性状，故应与肝癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌等相鉴别。

7 检查方法

实验室检查：

1.血常规、血沉?半数以上病人有轻到中度贫血，重度贫血少见。白细胞计数可正常；但在渗出型、干酪型或播散型结核、继发感染时，白细胞计数和中性粒细胞值可明显增高。多数病人血沉增快，增快的程度通常与结核病变的活动相平行。

2.结核菌素试验?皮肤结核菌素试验系选用结核菌素纯化蛋白衍生物(pure protein derivative，PPD)为抗原作皮内试验，又称PPD试验。其结果强阳性，则提示体内有结核杆菌感染。在患结核性腹膜炎病人中，PPD试验阳性率为30%～100%。

3.基因诊断技术  采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)可检出1fg～100fg纯化结核杆菌核酸(DNA)，大约相当于1到20个结核杆菌。其阳性率为26.5%～80.0%，适用于肺外结核的快速诊断。但该技术可因操作过程的污染产生假阳性结果。

4.腹水检查  腹水常呈渗出性改变。85%以上的病人腹水蛋白超过25g/L，白细胞计数400×106/L，以淋巴细胞为主(70%)。血清-腹水白蛋白比值＞0.5，或血清-腹水白蛋白梯度变小，常＜1.1。此外结核性腹膜炎时腹水胆固醇酯、乳酸脱氢酶(LDH)、腹水/血清LDH比、溶菌酶活性均升高；腹水中糖降低，约为血糖的1/2；腹水pH降低而乳酸盐水平升高。

长期腹膜透析并发结核性腹膜炎的病人，其腹水可以中性粒细胞为主。少数结核性腹膜炎的腹水可呈血性或乳糜性；尤其当其合并有肝硬化腹水或严重低蛋白血症时，其腹水可呈漏出液改变，造成诊断上的困难。

其他辅助检查：

1.X线平片  可见全腹密度增高、腹腔积液征、结核钙化灶、肠梗阻等征象。

2.钡餐检查  可见肠胀气、动力减退，肠管受压、牵引、固定等表现。

3.超声检查  用于探测腹腔内积液，并可在超声引导下行经皮腹膜活检、包裹性积液穿刺。

4.CT或MRI  除有助于发现积液、肠粘连、梗阻等征象外，尚有助于结核性、血性腹水与癌性腹水的鉴别。

5.腹腔镜检查  对早期渗出型病例是安全有效的诊断方法，对粘连型或干酪型患者可在镜下行壁腹膜活检术。

8 并发症

结核脓肿溃破后可出现肠穿孔、腹壁瘘、粪瘘、阴道瘘等表现。

9 预后

在抗结核化疗应用前，本病病死率达60%。腹水型者较好，粘连型者次之，干酪型者最差。自使用化疗后，本病已可治愈。但如有严重的合并症，诸如严重的肺结核或栗粒结核合并结核性脑膜炎者，预后较差。女性患者常因输卵管粘连而不孕。

10 发病机制

按腹膜的主要病理改变分为渗出型、粘连型和干酪型。

1.渗出型  腹腔内多是浆液纤维蛋白性渗出液，草黄色，偶有微呈血性。脏层与壁腹膜增厚，充血，水肿，附着纤维蛋白性渗出物。有黄色或灰白色粟粒样大小不等的细小结核结节，也有融合成较大的斑块。

2.粘连型  腹膜明显增厚，有少量浆液纤维蛋白性渗出液。大量纤维蛋白沉积与纤维组织增生使肠系膜、肠系膜淋巴结与肠管间发生广泛粘连，形成包块，以致压迫肠曲引起慢性肠梗阻。大网膜增厚、变硬成团块，严重者腹腔完全闭塞。

3.干酪型  以腹膜干酪样坏死性病变为主，肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内脏之间互相粘连分隔成多个小房，积聚着少量混浊脓性渗出液。小房可向肠管、阴道或腹壁穿破而形成内瘘或粪瘘，多见于晚期患者。同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结可形成结核性脓肿。

根据统计分析，粘连型最多见，其次为渗出型，干酪型最少见。在疾病的发展过程中，往往同时存在两种类型或三种类型并存，称为“混合型”。