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【病因和发病机制】本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，多继发于肺结核或体内其他部位结合病、肠结核、肠系膜淋巴结核和输卵管结核等是最常见的原发结核灶。血行播散较少，常有活动性结核和结核性脑膜炎。 【病理】①渗出型：腹膜弥漫充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，腹腔内有浆液纤维蛋白渗出液，腹水为黄草色，偶呈血性；②粘连型：纤维组织增生为主，腹膜，肠系膜增厚，粘连呈团，常引起肠梗阻；③干酪型：以干酪样坏死为主要病变，可向肠管、腹腔或阴道穿破形成窦道或瘘管。上述病变类型并存成为混合型。 【临床表现】 1.全身表现 主要是发热与盗汗，发热以低热或中度发热居多，约1/3患者呈弛张热，少数呈稽留热。高热伴明显毒血症主要见于渗出型、干酪型或伴有粟粒型肺结核等严重结核病的患者。后期有营养不良，常表现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎。 2.腹痛 可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周或下腹部及全腹。并发急性肠梗阻、肠穿孔或腹腔内干酪样坏死灶破溃时，可表现为急腹症。 3.腹部检查 腹部柔韧感时结核性腹膜炎的典型表现，腹部压痛一般轻微，干酪型结核性腹膜炎压痛明显，有反跳痛。 4.腹水 腹水以少量至中量多见，少量腹水不易发现，需认真检查。 5.腹部肿块 粘连型或干酪型多见，位于脐周，大小不一，边缘不齐、表面不光滑、活动受限。 6.其他 腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊状。有时腹泻与便秘交替。并发症以肠梗阻最常见，多见于粘连型患者，以小肠梗阻居多。 【实验室及辅助检查】 1.血象、红细胞沉降率与结核菌素（PPD）试验 患者白细胞计数多正常，活动期血沉增快。有腹腔结核病急性扩散或干酪型患者，白细胞计数可升高。结核菌素试验强阳性者有助于本病诊断。 2.腹水检查 腹水为草黄色渗出液，偶呈血性，比重大雨1.018，蛋白质含量>30g/L，白细胞计数>500×10^6/L以淋巴细胞为主，腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高则提示结核性腹膜炎。腹水普通细菌培养阴性，结核分枝杆菌培养阳性率低。腹水细胞学检查可排除癌性腹水，应作为常规检查。 3.腹部B型超声检查 可发现少量腹水和包裹性积液，并提示腹腔穿刺抽腹水的准确位置。 4.X线检查 腹部平片可见肠系膜淋巴结和钙化影。胃肠X线钡餐可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠外肿块、腹水等X线征象。 5.腹腔镜检查 适用于有游离腹水者，腹膜广泛粘连者禁用。腹膜活组织检查找到干酪样肉芽肿有确诊价值。 【诊断和鉴别诊断】 ①青壮年，有结合病史。②不明原因发热2周以上，伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块；③腹水为渗出液，一般细菌培养结果阴性；④结核菌素试验强阳性；⑤腹膜活检或腹腔镜检阳性，诊断性抗结核治疗有效。可以考虑本病。 鉴别诊断要考虑下列疾病： 1.以腹水为主要表现者 ①血性腹水者：应考虑腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等，可通过B超、CT、内镜等检查原发癌灶。 ②肝硬化腹水 肝硬化腹水为漏出液，肝硬化腹水合并感染时腹水为渗出液，渗出型结核性腹膜炎需与心、肝、肾疾病或低蛋白血症所致的腹水鉴别，肝硬化合并结核性腹膜炎时容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。 2.以腹部包块为主要表现者 腹部出现包块与腹部肿瘤及克罗恩病鉴别。 3.以发热为主要表现着 结核性腹膜炎有发热而腹部症状体征不明显者，应与长期发热性疾病鉴别。 【治疗】 1.抗结核药物治疗 早期、联合、规律、适量、全程的抗结核治疗是关键。对渗出型病例必须强调全程规则治疗，腹水消退后不能自行停药。对粘连型或干酪型病例由于大量纤维增生，药物不易进入病灶，故不易控制疾病发展，应加强抗结核药物的联合应用及适当延长抗结核聊疗程。 2.减轻症状 有大量腹水者，可适当放腹水以减轻症状。 3.手术治疗 并发急性肠穿孔、完全性或不全性肠梗阻、肠瘘经内科保守治疗无效者。 【预防】对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗是预防本病关键。 |
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