【原】临床消化系统：急性化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎临床表现及诊断

 1. 一般表现：腹痛（最主要的临床表现）、消化道症状（恶心、呕吐等）、全身症状（如发热、白细胞计数升高）、感染中毒症状、休克及脱水表现。

  2．腹部体征：腹胀、腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发部位最明显。

  3. 腹腔穿刺：急性腹膜炎诊断中，最重要的就是病因判断。腹腔穿刺液的性质有助于病因判断。

  4．直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。

  5.x线检查：腹部站立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面提示肠麻痹，膈下游离气体提示胃肠穿孔。

急性化脓性腹膜炎的治疗

半卧位	①溶液流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状；②使渗液局限，利于引流；③改善呼吸循环
禁食、胃肠减压	①减轻胃肠内积气，促进胃肠道恢复蠕动；②防止胃肠内容物继续进入腹腔
纠正水电解质紊乱	营养支持的同时纠正水、电解质紊乱
抗生素治疗	针对致病菌选用敏感抗生索，如第3代头孢等
手术原则	处理原发灶，清理腹腔，充分引流

结核性腹膜炎的病理类型

  1．渗出型：腹膜充血，水肿，覆有纤维蛋白渗出物，腹水呈草黄色或淡血性，偶见有大量乳糜性腹水。

  2．粘连型（最多见）：有大量纤维组织增生，腹膜与肠系膜明显增厚。肠襻相互粘连，并与其他脏器缠结在一起。可发生肠梗阻，严重者腹腔完全闭塞。

  3．干酪型（最少见）：以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之问相互粘连，分隔成许多小房，形成结核性脓肿：本型是结核性腹膜炎的重型。

特别提示：渗粘干，病理三，发热盗汗最常见，腹痛腹泻小腹水，血象B超腔镜诊。    

结核性腹膜炎的临床表现及与肠结核的比较

	结挂性腹膜炎	肠结核
发热盗汗	低热或中等度热最多见。弛张热( 1/3)、稽留热（少见）	低热、弛张热、稽留热
腹痛	持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹	持续性隐痛或钝痛，多位于右下腹
腹部触诊	腹壁柔韧感	无特征性表现
腹水	少量至中等量，草黄色、淡血性、乳糜性	一般无
腹块	多见于粘连型、干酪型，常位于脐周	多见于增生型肠结核
腹泻	≤3-4次/天，大便糊状。有时腹泻与便秘交替出现	多见于溃疡型肠结核
肠梗阻	多发生在牯连型	晚期可有，少见
肠穿孔	干酪型多见	慢性溃疡型穿孔可见

结核性腹膜炎的实验室和其他检查

  l．白细胞、红细胞沉降率与PPD实验：血沉是判断结核是否活动的简易指标。PPD试验强阳性对诊断有帮助。白细胞多正常。

  2．腹水：①比重>1.018。②蛋白质>30g/L。③白细胞>500x 10⁶/L。④腺苷脱氨酶活性升高，有一定特异性：⑤普通细菌培养阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低。⑥腹水细胞学检查的目的是排除癌性腹水。

  3．X线：腹部X线平片检查有时可见到钙化影。提示钙化的肠系膜淋巴结结核。

  4．腹部B超：可在B超定位下穿刺抽腹水，B超对腹部包块性质的鉴别有一定帮助。

  5．腹腔镜：对诊断有困难者具有确诊价值，一般适用于有游离腹水的患者。

结核性腹膜炎的治疗

  1．抗结核化疗   对于一般渗出型病例，由了腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会白行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗。对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度-病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。

  2．大量腹水可适肖放腹水以减轻症状。

  3．手术治疗  手术指证包括：①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗无好转；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗无好转；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合；④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可行剖腹探查：

特别提示：抗结核，适放水，手术治疗要谨慎。

腹腔脓肿的鉴别要点（助理不考）

	膈下脓肿	盆腔脓肿
病因	平卧时位置最低，脓液积聚	腹腔最低位，脓液积聚
临床特点	全身症状重，可刺激瞒下产生胸膜炎	伴直肠膀胱刺激症状，直肠指检可触及波动性肿物