方药配伍

2014-10-21 17:05:27

 

清热解毒之最－金银花，利水渗湿之最－茯苓．

 

重镇安神之最－朱砂，补阴之最－女贞子．

 

泻火之最－黄连，止痛之最－延胡索．

 

补阳之最－鹿茸，温痰之最一半夏．

 

攻下之最一大黄，理气之最一枳实．

 

活血之最一丹参，补气之最一人参．

 

补脾之最一山药，清痰之最一贝母．

 

祛风之最一羌活，止咳之最一杏仁．

 

芳香化湿之最一藿香，芳香开窍之最一麝香．

 

平肝之最一羚角，清热之最一石膏．

 

降气之最一沉香，止血之最一三七．

 

生津之最一石斛，辛凉之最一薄荷．

 

凉血之最一犀角，舒肝之最一郁金．

 

温里之最一附子，补血之最一当归．

 

消食之最一神曲，退黄之最一茵陈．

 

安神之最一酸枣仁．

 

（以上仅是列出此药最突出的特点，而其它特性复杂，请不要擅自用药，要遵从专业医生的建议）

 

配伍环境指药物之间的配伍关系对功效发挥方向的影响。例如麻黄和桂枝发汗力强，麻黄强行打开腠孔，古人说是「开腠发汗」；桂枝「解肌」，松动分肉，使津液可以透过，打开腠理毛窍。这两个环节通通打通，出汗力量就强了。开腠解肌相须，应该要把原理好好想通，告诉学生，学生就很容易理解，而不是光有抽象空洞的名词。

 

＊桂枝

 

桂枝和细辛联合使用，细辛的温散力量很强，能温通阳气；桂枝则能活血，联合以后，温经散寒止痛力量倍增，古方凡是桂枝细辛同用，主治肯定有一项「止痛」，例如当归四逆汤、独活寄生汤。

 

白芍桂枝共用，外可以和营卫，内可以调和阴阳，是一种很常见的结构。桂枝和白术同用，多数都有温阳化气的作用。桂枝和茯苓同用，同时茯苓用量较大，肯定有心悸、水气上逆，它可以平冲降逆，主要降水气之上逆。

 

桂枝和桃仁、丹皮同用，主要是温经活血。如上举例，桂枝的六大主治都有配伍环境的要求，了解这个以后，就不会温阳化气用桂枝、平冲降逆也用桂枝，心理想什么它就做什么。

 

＊柴胡

 

我们再看一个例子，柴胡和白芍相配，是调肝的基本结构，肝脏有两大功能，主疏泄，以及从属的主藏血。常讲肝为刚脏，体阴用阳，刚脏的意思是它容易向实证转化，而且性喜条达，恶抑郁；体阴用阳指它重视阴阳平衡，尤其容易阴阳失衡，所以在治疗上要照顾到这两个特点。柴胡疏肝理气，和白芍益阴养血、藏血相配，是保持肝脏阴阳平衡的一种基本结构，也成为后世调肝的基本结构。宋代以后，四逆散成为调肝的一种主要用法，是治疗脘腹胁肋诸痛、肝脾气机郁滞的重要基础方，和仲景的用法有所不同。以后的逍遥散、柴胡疏肝散等等和调肝有关的方，都有柴胡和芍药同用。

 

柴胡和升麻，李东垣发现升举清阳的力量很强，柴胡入肝经，升麻入脾经。人体一切的气机升降，肺主肃降，胃主和降，都以和降下行为顺；肝主升发，脾主升清，是人体下焦、中焦清阳上升的主要两股力量。

 

柴胡和川芎都入肝经，柴胡行气理气，川芎可以活血，一般这两个同时出现，往往都是调气活血。柴胡入肝，枳壳归脾，一升一降，针对肝疏不利及脾气郁滞，可以调和肝脾的气机。柴胡葛根同用，具有解肌的作用。人身有五体──皮内筋骨脉，分归五脏系统，柴胡属半表半里少阳系统，葛根对外有解肌透邪的作用，属阳明，少阳为阳明之表。这两个药联用，尽管发散力量不大，但发散的层次比较深，所以外邪由表入里，从太阳、少阳到阳明的过程中，不仅仅用羌活这些散太阳，也要考虑半表半里，还要考虑到阳明的问题。往往柴胡和葛根同用，不是疏肝理气，也不是一般的升举清阳，而是用以透邪外达，在病邪越过体表屏障，开始入里之时。这两个药不仅仲景用，后世也用，例如陶华的柴葛解肌汤，用于流行性感冒效果非常好，因为流行性感冒传变较快，开始感受风寒，很快就入里，所以柴葛解肌汤用于「恶寒渐轻，身热增盛」，不光是太阳经，少阳、阳明经都涉及到了，这时光用羌活力透不够了，往往柴胡葛根同用，解肌发散透邪。

 

＊芍药

 

芍药也是临床很常用的药，有多方面的功用。和枳实相配，芍药可柔肝缓急止痛，枳实可以理气、降气、导滞，两者结合是调合肝脾常用的组合，常用于肝脾不合的腹痛。和当归相配，可养血、活血、止痛；和熟地相配，是滋阴养血的基本组合，因为熟地滋补肾精，并有填精补髓的作用，而芍药可以养肝血、补肝血，而肾精和肝血可以互相转化──精血同源──所以这两个药在补养精血方面有相须的作用，是滋补肝肾的常用组合。芍药和甘草相配──通常芍药的用量偏大──有明显的缓急止痛作用，不但历代临床这么用，现代的实验研究也反映了此方面的作用。

 

＊黄柏

 

黄柏、知母相配，是滋阴降火的组合。和黄连相配，可清热解毒、清热燥湿，作用偏于下焦。和苍术相配，是清热燥湿的常用组合。而在治疗黄疸方面，常和茵陈相配，黄柏本身有清热、燥湿、退黄的作用；茵陈则能清热利湿、利疸退黄，是治黄疸常用的配伍组合。

 

＊生姜

 

生姜可用作解表药，能温胃散水、畅通水液，增加水液的输布，亦擅长于和胃降逆，这和它的配伍有关。生姜和半夏相配，能共同产生和胃降逆的作用，其中生姜应大剂量使用，和胃降逆的效果很大，而生姜和半夏的燥湿化痰又有协同关系，自张仲景的小半夏汤后，成为历代司空见惯的配伍结构。

 

宋以前的一些方子，明清都增加了姜枣，这样的组合，外可以调和营卫，内可以调合脾胃、气血。

 

生姜和白术、茯苓相配，开创了一个新的思路，生姜可以散水，从上焦的渠道入手；白术能够健脾燥湿，恢复脾的运化，从本源上解决水湿问题；茯苓健脾渗湿，使水湿从下焦排除。仲景时代的真武汤就产生了这种结构。真武汤以附子温阳，芍药在《神农本草经》认为有利小便、除血痢、破瘿结的作用，同时是一种很好的制约附子烈性毒性的药物，这个温阳利水的基础方，对水湿很明显采用了三焦分消的方法，这个方法用于很多管制的方剂相当适合。宋代仍然常用这个方法，例如常用的逍遥散，肝脾同治，可以疏肝、健脾，治疗肝郁脾虚，而且气血津液兼顾，具有疏通气血津液的功用，而且药性很平和，适于持久服用，其中有生姜、白术、茯苓这种三焦分消的结构，从气血津液的角度去认识，对这个方的体会将更全面。

 

＊干姜

 

干姜和甘草相配，有温补脾肺的作用，如仲景的甘草干姜汤用于脾肺虚寒。干姜和人参相配，人参是补气药，这个结构起码用于脾胃虚寒（「内生之寒，温必兼补」）；如果人参不和干姜而和吴茱萸配，则用于肝胃虚寒。干姜、细辛、五味子形成一温、一散、一敛的结构，可温化寒饮。

 

＊枳实（壳）

 

枳实临床上很常用，和桔梗相配，肯定有胸膈不利，胸膈气机阻滞。清代初期的《得配本草》即提出以桔梗为主，搭配各种药的功用，虽然枳实和枳壳有些微的区别，但总的来讲，都可以畅通气机、利胸膈。宋代如败毒散、参苏饮，属于解表方，都用于咳嗽有痰，痰会阻滞气机，除了解表药、化痰药以外，治痰要治气，而畅通气机都用桔梗、枳壳。治疗胸膈病变中，用于气机阻滞，这是一个很好的组合，因为它体现了一升（宣）一降、通畅胸膈。清代王清任很多名方，如血府逐瘀汤、补阳还五汤，不是治痰，而是治瘀血阻滞，胸中血府血瘀。本着行血活血的角度来讲，他用桃红四物汤和四逆散结合，加桔梗、牛膝。人们往往只理解到，桔梗开宣肺气、载药上行，使药力作用于上；牛膝引血、引药下行──其实这里面的桔梗和枳壳本身就反应了《得配本草》总结的配伍意义。这里仅仅是一些例子，历代用这两种药的方子还有很多。

 

枳实和厚朴相配，一个导滞，一个除满，一般用于气机阻滞、胀满。枳实和大黄相配，体现了消痞导滞和泻实配合，用于有形实邪、实热的治疗。和柴胡相配，体现肝脾同治、升降气机。

 

＊白术

 

人参白术的组合历代用得很多，是健脾益气的基本组合，我们有时候说白术可以补气，实际上是要和人参、党参之类配合才有，单纯用它的方是健脾，通过「健」间接达到补，恢复它的功能。茯苓和白术相配，是除湿和健脾相结合，这里的除湿是透过燥湿、渗湿相结合，也很常用。如果白术配消导药，往往就是健脾消食了。

 

白术芍药相配，是肝脾同治，健脾、柔肝相结合，白术擅长于治疗泄泻；白芍擅于柔肝缓急止痛，所以含有这个结构的方，如《痛泻药方》，往往都有腹痛、泄泻之类的。黄耆（剂量较大）与白术相配，有固摄的作用，可益气、固表、止汗，白术可益气固摄，黄耆可益气固表，具有协同作用。

 

同一功效发挥方向的配伍组合，归纳古代用法可能有好几种，其中也有细微的差别。这里提出一些例子，说明用药的时候，应该考虑配伍环境对这类多功效药物，功效发挥方向的规定性，这样可以克服临床用药的随意性。

 

2.用量特点

 

用量特点是指，药物用量大小及相关药物用量比例的不同，对功效发挥方向的影响。有时一个方用量变了，主治方向就大不相同，例如桂枝加桂汤（桂枝汤加桂枝二两），和桂枝汤的治疗方面差别很大，一个治表，一个治里。桂枝加芍药汤（芍药加倍）侧重在腹痛，也是治表方变治里方了。

 

＊黄耆、人参

 

历代名方中，大剂量的黄耆，有较明显的固摄作用，外科则有托里排脓、固摄升举的作用。像补中益气汤、防已黄耆汤、玉屏风散、补阳还五汤，都是在方中比例最大的。我们现代通常从二两（60克）开始逐渐增加。如果黄耆开中等剂量，如9克、12克，就是一般的补气、补益脾肺。

 

小柴胡汤、败毒散人参都用小量，余家严认为，人参用量只能三、五、七分，绝不是为补益虚损而用，而是助正气袪邪。 《医门八法》认为，一般情况下是禁忌用补药的，容易闭门留寇，为什么有外邪，无论在太阳（表）或少阳（半表半里）可以用人参呢？关键在于用量。中等剂量是一般的补益，可以补益脾肺之气（中气），和呼吸心跳之类的有关，所以如四君子汤等都是中等剂量。大剂量在补气的基础上，有救脱的作用，如独参汤主治呼吸微弱（肺功能衰竭）、脉微欲绝（心功能衰竭），也就是心肺衰竭；加附子则是益气回阳救脱。现代和过去的人参质量不同，现代一两、二两开出来，效果没有过去的三钱、五钱好。我曾到吉林省的人参栽培地去看，收获时就像收获胡萝卜差不多，我们走的时候，送我们一人一大箱，在当地价格很便宜，但其质量和实际效用少多了。

 

＊柴胡、苏叶

 

柴胡用大剂量偏于发散走表；中等剂量疏肝理气；小剂量升举清阳。凡是升举清阳或升阳散火，即帮助肝的升发、升举肝的清阳时，柴胡用量很小，如补中益气汤只用了几分；李东垣的普济消毒饮用量也很小。中等剂量用于疏肝理气，例如小柴胡汤用量就比四逆散大；逍遥散和柴葛解肌汤的柴胡用量也不同。民国年间的的医家张锡纯是喜欢用大剂量柴胡的人，但是在升陷汤中，柴胡用量很小，和别的药差别很大。

 

一经比较就能找到这类的规律。中国古代的中医学是在小生产的情况下，一两千年发展积累起来的，也没有人要国家出药典来规定，在什么情况下要使用多少剂量。它没有实验室的研究基础，而是长期在人这个高等动物身上做实验积累起来的，有很多东西不完全一致，但是有大概的趋势。现代有学生把古代的方子，利用电脑的功能统计、规纳，提取出规律，确实有一定的用量规律，虽然不是百分之百，但是大多数遵循这种规律。这里头有前后继承的问题，后人按照前人用的继承下来，临床验证发现有用的又保留下来，后世也逐渐在临床用药中，继续丰富、完善这个体系。

 

有同学会问，大剂量、中剂量、小剂量要如何掌握？学西医的总会认为，如果有确切的固定用量，那就方便了。学中医没有那么方便，首先，中医强调「三因致宜」──因地、因时、因人致宜；同时每个药，中药学中的「常用用量」有个跨度，这也是从古代的使用规律中概括出来的。拿人来说，年龄上老幼不同，性别上男女不同，体质强弱不同；病理环境上，像中国大陆那么辽阔的土地上，南方的、北方的、东方的、西方的人都不一样，连《内经》也分成五类人。要把几个因素参考起来，这个地区、这类人身上，常用剂量的范围内，大剂量、中剂量、小剂量，这样把握。

 

＊银花、白芍

 

金银花用于疮疡肿毒内服，绝对用量都偏大；用在解表方面，肯定用量都较小。例如银翘散的初散剂中，银花连翘都用一两，其它的药多则五钱，少则三钱二钱，使用时初散剂总量都拿六钱，所以算是中等剂量。而用作清热解毒为主，则要大剂量，是「疮家圣药」。

 

中等剂量芍药很常用，可益阴养血，如四物汤、逍遥散；但用于缓急止痛、舒缓筋脉，用量比例就偏大，如桂枝加芍药汤、小建中汤，芍药三倍，加了一倍止痛就很突出。

 

＊茯苓、大黄、竹茹

 

茯苓用于健脾渗湿，一般用二钱、三钱。但像张仲景把茯苓用于平冲降逆，平水气上逆，一般用到四两。

 

小剂量大黄有健胃降气、和胃气的作用；中等剂量则泻热通腑、泻下。大黄在跌打损伤也常用，这和炮制也有关，但用量一般偏大，如擅用小剂量的李东垣，用在跌打损伤，一动手就是一两──当然，不能忘了要用酒大黄，这是炮制的要求。

 

竹茹可以清化痰热，也有一定的和胃作用；但当以和胃降逆、治呕吐时，必须大剂量。

 

＊陈皮、白术

 

陈皮是很好的理气药，用于和胃降逆效果也很好。大多数方大约用二钱、三钱；如用于和胃降逆、止呕吐，现代起码要五钱，我通常一开就是15到20克。

 

本草认为陈皮「遇升则升，遇降则降，遇补则补，遇泻则泻」，它的配伍环境关系很广，能够疏理气机，帮助其它药物发挥作用。举例来说，往地下打桩，垂直敲很难下去，必须敲两下，摇一摇，再敲两下，摇一摇，就下去了；一根木桩在地上，垂直往上拔很难拔起来，如果拔一下，摇两下，拔一下，摇两下，就起来了。陈皮就起到「摇两下」的作用，大多用作佐药，遇到这些类型的药，可以增强它们的作用。

 

白术主要用于健脾燥湿，一般用量不大。大剂量则有明显的固摄津液、止汗作用，例如脾虚的小孩子流口水，用大剂量的白术疗效相当好──这里用生白术而不是炒白术，生白术燥湿方面很好；炒白术健脾方面很好。

 

3.炮制方法

 

到台湾来我有些感慨，现在台湾常用科学中药，我们大陆也曾经用过，但是用不习惯，那时是类似颗粒剂，我后来发现效果的确不够了；后来病人也不太爱用了，所以大陆门诊仍然使用饮片。用科学中药很大的不足之处是，炮制逐渐被取消了，要是开个炒白术、焦白术、生白术；酒柴胡、醋柴胡、生柴胡，可能拿来都一样了，那就不用动那么多脑筋。但是确实不同的炮制方法，对功效发挥方向的影响很大，历来很重视，可说是正确运用中药的重要前提。

 

＊麻黄

 

麻黄生用以发汗解表为主；炙用以宣肺止咳为主。有时用炙麻黄发散力量不足，用生麻黄又怕发汗太过，此时可用麻黄绒，我就常开麻黄绒，把麻黄丢在黑的被窝里，咚咚咚敲几下，使麻黄油挥发掉，发汗力量变缓和。这咚咚咚几下带有炮制特点，可用于风寒较轻，还有肺气不宣，两者兼顾。

 

＊白术

 

一般健脾燥湿，如五苓散、苓桂术甘汤，都用生白术。如要益气健脾，用于脾气虚，运化功能不足，可以炒用。炒焦则可以健脾消食，用于饮食积滞，在健脾的基础上，侧重于消导、消除饮食积滞。

 

＊其它

 

柴胡生用擅长发散；酒制入血分，跌打损伤常用；入肝，有时用醋柴胡。

 

大黄用于泻下热实互结，如大承气、小承气汤，以生用为主；酒制入血分，用于跌打损伤；炒炭则有凉血作用。

 

一般补脾肺之气用炙黄耆；要固摄力量强，多用生黄耆，外科方面，托里排脓也往往用生的。

 

甘草生用偏于清热；炙用带温性，补气多用；生甘草梢可以清热止痛。

 

4.剂型选择

 

剂型选择指不同的剂型对药物功效发挥方向的影响。我们平时开方子，有时后容易忽略剂型的问题，实际上剂型不同，功效差别往往非常大。

 

像九味羌活汤，做成丸药的话，主要拿来治痹证；而九味羌活汤本身是治疗外感风寒湿邪，内有蕴热，是治感冒的。

 

张仲景用理中汤治胸痹，用理中丸治中焦虚寒、吐利腹痛。

 

再如麻子仁丸，张仲景强调要用丸剂，而且剂量还要控制，每次吃十颗，如果还不通再「渐加」，即一颗两颗慢慢增加；「以知为度」，即感觉到大便通了；而且不适合久服。我们现代把它分类为润下，其中麻子仁、杏仁为果仁类，再加芍药，有益阴养血的作用，还有蜂蜜，这几个都有润肠作用，但配了小承气汤在里面。小承气汤本身就是一个泻下阳明热结，治疗阳明腑实轻症，虽是轻下，但毕竟是下法，是以寒下、泻下为主的方。虽然有小承气汤，但做成丸剂，而且用量控制很小，就成了润肠作用。如果改成汤剂，就从润下变成泻下，作用方向就不同了。

 

肾气丸，有些人说吃久了很温燥，会口干舌燥，但做成丸药，附子、桂枝用量很小，体现「少火生气」，用量大了就变「壮火食气」了。而且它配了相当于六味地黄丸的成分，里面有养阴方面的药，体现了「微微生火」、「少火生气」，而且阴中求阳，温补并行。如果做成汤剂，服用时间长了肯定要助热，里面附子辛热，桂枝辛温，熟地偏温性，山茱萸更偏温性，所以做为久服，汤剂不适合。

 

枳术汤，李东垣把它变成枳术丸，都是枳实和白术。张仲景《金匮要略》的枳术汤，治疗水饮停聚心下，「心下坚，大如盘，尖如旋盘，水饮所作，枳术汤主之」，这里就用汤剂。李东垣把它加点荷叶烧炭做成丸药，就变成消饮食积滞为主的方了，而且消补兼施，是缓治的方法。

 

桂枝茯苓丸更是如此，张仲景用它来缓消症块，我们现在常拿来治子宫肌瘤，日本人也常用。有些人把它开成汤药，开始温肝，来个三、五服药，用量小点，主要探测，开开路，适应情况。以后子宫肌瘤要长时间治，服用时间较长，要配成丸药。如果一直都吃汤药，剂量又大了些，那就变了主治了，《证治准绳》上有个下死胎方，用来攻下破血，治胎死腹中，它的五个组成和桂枝茯苓丸一模一样。明代还有一张催生方，也是这五个药，用量很小，起到催生作用。

 

我认为台湾普遍使用科学中药的情况下，有时候需要汤剂还是要用汤剂。科学中药很多反映出散剂的特点，而且我们不清楚在加工过程中，挥发性的成分保留了多少。

 

5.煎、服药方法

 

不同的煎药方法，往往对药物或方剂的功效发挥方向会有一些影响。不同的服用方法也对药物作用的力度、功效发挥方向，甚至副作用控制，都有明显的影响。

 

解表类的方，一般情况下，煎的时间较短，辛凉解表更短。一九八七年，当时我到黑龙江开方剂学全国研究会，当时有一个研究的题目是，为什么现在银翘散的功效减弱了，大家运用的少了。大家讨论了很多，如药材的质量问题、饮食、地区等等。我想不完全是这样，现代很重要的是不讲究服法了，它搞成散剂，取六钱。吴鞠通为什么在银翘散的服法上讲了很多话？ 「香气大出，即取服。勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。」银花连翘有清热解毒、辛凉解表、芳香辟秽三大功效。现在病人如果饮片拿回家，熬五分钟我看算短的，现代用电器熬药，有时往往都熬个把小时。如果密封得很紧，香味跑不出来还可以，不然有时一两分钟已经香气大出，满屋子药香了，辛凉透表、芳香辟秽成分，全家人都享用了，可能还起到预防感冒的作用，最后给病人吃到嘴里是一副治长疮的药。辨证再仔细，药开得再正确，功效发挥方向变了。所以煎法应该是解表剂，特别是辛凉解表剂要注意的；辛温解表剂也不能过煎，但是可以长一点，在临床上看，它的药香确实也出来得慢。

 

服用方法也很重要，就拿九味羌活汤来说，王好古讲到：「急汗热服，以羹粥投之；缓汗温服，而不用汤投之也」，外感风寒湿邪较重的证候，需要急汗，要趁热喝下去，喝了以后用热开水或热稀饭帮助出汗；温服的话，发汗力量缓和，不用热开水和稀饭。用法不同，药物的力量也不一样。

 

我有时候想，现代看病速度越来越快，有医生可以三个小时看一百五十七个人。然而中医和西医不同，别看西医三分钟处理一个病人，但是他们是集体操作，病人不是三分钟就看完病了，去了给你做一大堆化验单、核磁共振之类的检查，可能二个礼拜都忙不完，最后到医生那里，什么结果都告诉医生了。你这里是望闻问切啊，纯粹个体户、小生产、单个操作啊，怎么跟人家比时间呀？

 

另外像四逆汤、吴茱萸汤这类方，大辛大热的药，一定要温服或冷服，避免药病格病，避免吐出来。含有吴茱萸的方，一般来说要冷服，而且服了以后病人要睡在床上，休息一刻钟到二十分钟，这时他可能会有点胸闷、头昏，很快就过去了，之后如肝胃之气上逆、干呕吐涎沫、胃痛、呕吐、头昏都会慢慢缓解──当然前提是你要辨证正确。如果你不告诉病人，少说了两句话，病人一喝感觉到胸闷头昏加重，会觉得你开错了，吃了一道药就不来找你了；如果你讲了这一点，病人躺一会儿感到胸闷头昏，反而会觉得你料事如神，更加相信你。这些实际上既有利于病人的治疗，也有利于提高威信。

 

像复元活血汤这类，服法一定要注意。我曾经遇到一个跌打损伤的病人，他的症状很典型，刚好照书上李东垣说的：「跌打损伤，瘀血阻于胁下，痛不可忍，复原活血汤主之」，刚好组成我背得下来，就全方开两服，当天我回家翻书还在想开错了，应该只开一服，如果大便稀了，止后服，不能吃了。结果第二天病人来了，他只吃了一服，但是没拉肚子，还是非常疼痛，没有改善。我想是不是药开错了，就背方歌（编注：原文为「复元活血汤柴胡，花粉当归山甲俱，桃仁红花大黄草，损伤瘀血酒煎去（袪）。」） 。所以我要劝告同学，背方歌不要光背药味，煎服方法也要啊。方歌的最后一句是「损伤瘀血酒煎去」──他要求四分之三的水和四分之一的酒泡药再煎熬。我又要求他把第二服加五钱酒做为药引子，他吃了以后就大有改善。

 

（五）中医传统方药运用中控制毒副作用的多因素分析

 

1.中药有无毒副作用？

 

现代存在着对中药毒副作用感性认识中的两种矛盾心态。一般老百性普遍认为西药是化学合成药物，往往干扰人体正常的生理机制，所以有副作用；中药是天然药物，不易干扰人体正常的生理机制，所以副作用较少。但是不能看做没有副作用，这不完全正确。近十年来又出现了一些看法，哪个地方说有人用麻黄减肥吃死人了，日本人报导小柴胡汤吃死人，又有像关木通、马兜铃酸之类问题，弄得很紧张。要不就没有副作用；要不就谈虎色变。

 

这两种心态我觉得都不完全。曾有一个美国的代表团到我们学校来请我们讲一讲对中药的认识。当时美国人曾提出一个问题：中药麻黄减肥吃死人，你们怎么看待？ 。我回答说「中药麻黄」不减肥啊，那既不是西医也不是中医。中医麻黄三大功效是发汗解表、平喘、利水，还和配伍、炮制都有关系，怎么单用麻黄去发汗呢？我曾看过联合诊所有医生，对一个六十岁老头开18克生麻黄，结果他流油汗，大汗亡阳，抢救不及死了。这是医疗事故，你没正确使用，怎么能挂个名字说中药麻黄吃死人了？是不是开麻黄全吃死人？这观念不正确。

 

学术研讨会上，我曾问日本人说，你们小柴胡汤都一剂一剂地开，不管年龄、男女，也不管因人、因时、因地制宜，「但见一证便是，不必悉具」。他们认为我们把医圣张仲景的方加加减减，不是张仲景的方。我们的想法则不同，张仲景自己也加减啊，很多个他的基础方，后面都有加减法。他们是整方完整运用，把方还原为药，是西医的方法，他们称作「方症相对」，和我们辨证论治的「以法组方」、「以法谴方」不同。

 

2.历史的回顾──

 

中医历史上对毒副作用非常重视。现在如果去看诸子百家的古籍，用药非常少，像扁鹊这类过去有名的医家，都是以针灸、气功为主来治疗。连战国时期孔夫子拿了药都不吃，说「丘未达，不敢尝」。当时对副作用的畏惧心理非常强，造成所谓「药不暝眩，厥疾不瘳」（吃药不头晕、胸闷，大病不会好）的错觉。为什么认为吃药一定要有副作用呢？因为当时临床辨证论治体系还未建立，副作用很普遍，大家对用药物很害怕。

 

汉代方开始用得多，开始讲究配伍了，像《汤液经法》里很多配伍，不但增加疗效，也能够控制毒副作用，人们对药物的畏惧心理大大减轻，把「毒药」改为「本草」，这在中医学的发展历史上是划时代的，转向以方药治病为主了，然后开始突飞猛进发展，从仲景时代三百多个配伍新方，到魏晋南北朝上千个，到唐代五、六千多，宋代一、两万个方。

 

3.中医方药运用中控制毒副作用的十种方法

 

(1)多药相配，增效解毒

 

历史上方剂发展过程当中，有经方、时方之争。中华民族容易尊古贱今，有时往往尊古贱今，厚古薄今，不能数典忘祖，古人不对的，绕个大圈圈也要把它说通。经方有很多优点，其中常用姜、桂、附，这和当时汉代的气候有关，但是它的峻烈之性往往容易产生副作用，甚至现代有些经方派的医家以使用少药味、集中药物、姜桂附为主自豪。

 

宋、金、元形成时方派。治感冒在张仲景以麻黄、桂枝类为主；宋代以后则羌活、防风类用得多。我的学生曾在现代医院统计，不管老小，羌防剂用量大约占百分之七十。

 

羌防剂配伍有个特点，例如羌活用了用防风、白芷、细辛，功效都类似，都是辛温，都能发汗、止痛。按照西医的观点，三、四个药功效相近，用一个不就行了？多味药相配，可以增加疗效，同时可以控制毒副作用。其实仲景也用了这种方法，但是用得不多，比如甘遂、芫花、大戟三个药功效很相近，都是泻下逐水，他用各等分做成散剂，以十枚肥大枣煮汤送服；现代用法装胶囊，但还是要用枣汤，如用白开水吃肚子要痛。

 

西医曾经做过实验，甘遂的功效最好，泻下经髓的积水作用范围较宽，当时三味药各用0.5克，后来干脆三味药分别各用1.5克，总量一样，结果病人吃了受不了，腹痛刺激很强。

 

西医很多用量是实验室观察统计出来的结果，成分是越纯、越精越好；而中医在运用中药的历史发展过程中，产生了多味药相配，功效相近的多味中药相配，可以减少单位物药的用量，减少毒副作用，我把它称为「同性毒力共振，异性毒力相制」。疗效的发挥，功效相近可以互相叠加、协同，产生应该达到的功效；副作用也有发挥方向，如果甘遂用三分，副作用就要乘以三，这是所谓「同性毒力共振」，而像甘遂和芫花的副作用方向不尽相同，彼此则能互相制约，总体毒副作用，要比单味药乘三小得多。又如活血化瘀的「四大金刚」：川芎、赤芍、桃仁、红花，功效都很相似，为什么多数方都这样配呢──减少单味药物用量。这一点我觉得不仅是中医学长期摸索的一种长处，而且也能提供现代医学用药的启迪。

 

(2)药量的控制

 

常用量范围，也是为了控制毒副作用。

 

(3)炮制减毒

 

炮制不仅对功效发挥方向有影响，往往也直接对毒副作用有控制作用，比如附子、半夏的炮制可以减毒。

 

(4)佐制药的配伍

 

(5)反佐药的配伍

 

反佐药实际上也是在控制毒副作用，像吃下去会吐出来，加了反佐药就不吐了。

 

(6)煎药方法的要求

 

(7)服药时间、方法的要求

 

(8)剂型的选择