胸痛发热白细胞下降

【一般资料】

患者女24岁，医学院学生

【主诉】

因胸痛伴发热1月，咳嗽、咳痰1周入院，

【现病史】

患者于1月前劳累后出现胸痛，持续存在呼气时加重，以左前胸为主，疼痛较锐利，无反射，自觉发热，体温未测，自服“日夜百服宁”，体温有所下降，但胸痛无缓解，遂来我院就诊，X线胸片示：左下肺大面积高密度影。门诊以左下肺炎，给予帕珠沙星治疗1周后，体温恢复正常，无胸痛，未复查胸片。1周前无明显诱因出现轻度阵发性咳嗽，咳少量黄色粘痰，伴低热（体温未测），在校医院以“头孢噻肟钠”治疗1周后，痰色转白，但咳嗽、咳痰持续存在，自觉发热症状有所好转，外周白细胞持续低于2.0。

【既往病史】

患病以来，精神可，胃纳如常，体重无减轻。否认传染病史，否认结核病接触史。常规预防接种。

【查体】

体温37.4度，全身表浅淋巴结未触及，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

【实验室检查】

白细胞1.6，因细胞少，机器无法分类，红细胞2.85，血红蛋白92g/L，红细胞沉降率110mm/1h，抗结核抗体阴性，痰抗酸染色3次均阴性，血液生化检查提示白蛋白轻度降低，其余指标均无临床意义，免疫八项均阴性，曾在外院行PPD皮试：20mmX25mm。入院后行骨穿和培养，骨髓穿刺结果：中性粒细胞碱性磷酸酶计分108分，涂片可见粒细胞增生活跃，粒红比例减低，粒系造血稍差，但易空泡变性；红系无特殊表现；巨核无特殊表现，淋巴细胞偏少，偶见异型淋巴细胞；浆细胞增多，为成熟性，并见簇状；单核细胞增多，巨噬细胞易见，后者伴有吞噬现象，提示感染骨髓象。纤支镜检查：左舌支，左下背支，内前基地支炎性改变。病理报告：少量支气管粘膜细胞、不张肺组织轻度慢性炎症。骨髓、血液细菌培养均阴性。

【治疗经过】

抗炎治疗2周效果不明显，考虑左下肺继发结核，进行诊断性抗痨治疗。HRFZ标准方案抗痨3周，同时辅以保肝、升白治疗，白细胞仍低。患者除乏力、纳差、消瘦等症状较轻外，轻度咳嗽、少量咳痰，体温波动在37-39度之间，胸部CT示：左下肺团状影，脾脏低密度灶，脾脏有结节状物，腹膜后无肿大淋巴结。

【讨论】

目前治疗效果不明显，诊断不明确，特求会诊。请指出：进一步检查，患者诊断，及鉴别诊断，后续治疗方案