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湖南中医药大学 熊继柏教授 这个患者来自福建，我没有亲自去看，是通过电话询问的。去年国家中医药管理局请我去福州讲了一堂课，讲的恰恰是临床课。福建中医学院的一位老师请我看个病，患者是她的母亲，70岁，是一个老师，已经退休，患长期的失眠30年，完全是依靠安眠药来维持，每晚一般就睡2～3个小时，如果不吃安眠药就睡不了，也有时偶尔会睡4、5个小时，那是最好的情况。由于长期的失眠，病人表现出一派的虚证：气短、乏力、心悸，她恐怕已经习以为常了，问题就在于近10年以来出现了另外一个突出的症状：特别的怕冷。我就问她哪些地方最冷？她说最冷的就是胸腹部。冷到什么程度呢？第一，在大热天必须用棉毯把胸腹部裹住；第二，她吃的饮食都是非常烫的，温度要特别高，稍微一降温，既使是温的东西，一进肚子的话就觉得特别的冷，温的东西一进去就像吃了冰块一样，整个身子都冷了。其次要的症状还有一些足跟疼，腰背部有点冷疼。 那么这个病人的特点，第一就是失眠，长期的顽固失眠；第二就是特别的寒冷，而且以胸腹部最为突出。我没有看舌也没有看脉，是她给我讲的舌和脉，但我总觉得不放心，因为没有亲自看。当时想了一下，就给她发了个处方去了。是怎么考虑的呢？这个病人是失眠病人，就我们中医内科里面所讲失眠的病因病机，第一个是心肾不交，主方是交泰丸；第二个是阴虚火旺，主方是黄连阿胶汤；第三个是肝阴虚，主方是酸枣仁汤；第四个是痰浊内扰，主方是温胆汤，如果有热，就用黄连温胆汤；还有胃中不和，用保和丸，这个是比较次要的。我们的中医内科学，从二版到七版，我都浏览了一下，恐怕都是讲的这几个内容。其实，失眠还有一个更重要的内容，是我们内科学上从来没有提到过的，但在我们中医经典里面有讲到，《灵枢·邪客》篇的原文，我念一下：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴……今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”目不瞑就是目不眠，什么意思呢？就是说人体卫气循环，白天行于表，夜晚入于内脏，这叫阳入于阴，假定有厥逆之气客于内脏，卫气就不能入于阴分，于是阴虚，这个阴虚是指内部的阳气虚，不要把它看成阴虚了，这个阴是指部位，造成了内部的阳气虚，而且必定是在晚上，于是乎，阳不入阴，笼统讲是卫与营不和，营卫失调，于是出现失眠。当然不只是邪客篇提到这个问题，《内经》有三个地方也都讲到这个问题，《灵枢·大惑》，《灵枢·营卫生会》都讲到这个问题，营卫不和，卫气不能入阴就可以造成失眠，换句话讲，就是营卫失调，卫气比较虚弱，可以出现失眠。 这种病人在临床上确实是少见，特别少见，我们通常所见到的往往是痰饮内扰的、阴虚火旺的、心肾不交的，这些比较多。这个病人比较特殊，为什么我会这样考虑呢？因为她有一个典型的、突出的恶寒畏冷的症状，而且是胸腹部。胸腹部是张景岳描述的躯壳，人的躯壳包罗诸脏，脏腑都被它包罗在内。内部阳气不足，所以她就显得胸腹部特别的寒冷如冰，所以当时就考虑这是卫阳不能入阴所引起的，简单的讲就是营卫不和出现的失眠，这就是当时辨证的依据。用什么方呢？《内经》有一个半夏秫米汤，它是这样讲的：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。秫米就是糯小米，西北地区特别多，据说是营养剂，过去发粮票的时候，买糯小米还挺不容易的，还是属于细粮的，北方人把这个作补药吃的。这个方我总嫌它不足，营卫失调，卫气正衰，人这么冷，只用一个半夏秫米汤能解决问题吗？不仅要治她的失眠，更要治她的寒冷，解除病人的痛苦，所以我嫌它不足，半夏秫米汤是肯定用的，再加个什么方呢？加了个桂枝加龙牡汤，刚才我前面也提到过这个方，这个方仲景是用来涩精的，也是按照阳密乃固的理论来认识的，那么为什么不能阳密神乃固呢？阳气致密就可以固它的神，阳密安神，所以加了一个桂枝加龙牡汤。同时跟她说，龙骨一定要改成龙齿，因为龙齿的安神作用强。那么这个病人就用半夏秫米汤合桂枝加龙牡汤原方，没有加减，只是把龙骨换成龙齿了。吃了30付，来了电话，第一句话就是感谢，第二句话就是胸腹部的棉毯已经甩掉了，第三句话就是现在可以睡5个小时了，安眠药已经不用了，这就基本上解决了大问题。于是我让她再服30剂，这个病人估计吃了三到四个月的药才把病情安定下来。这个案例完全是依靠《黄帝内经》和《金匮要略》的原则去治疗和用方。 |
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