 一、诊疗经过 张某，女，70岁，福州人。 2005年4月我在福州讲课，一位听课的博士生，在我下课以后，晚上来我房间。当时到我房间来的人很多，站都没地方站，他进去了三五次，都没和我搭上话，那人太多。 他指望第二天早上找我，可第二天清早我开溜了，走了。他打电话追到家里来，说他到我的房间5次都没和我讲上话，人太多了，他说他要找我一个事。 我说什么事啊？他说他的母亲是个教书的人，70岁了，失眠30年，长期靠安眠药来维持，每天晚上还能够睡3个小时左右，她这已经习惯了。但是现在出了一个很严重的问题，就是近5年来明显的恶寒、怕冷。 冷到什么程度？福州的天气本来和我们长沙一样热，她大热天要以棉毯裹着她的胸、腹和背部。我问，她是不是胸腹部最冷？他说全身都冷，唯有胸腹背部最冷。不论怎么热的天，都要用棉被裹着，不能吹冷空调，不能吹电风扇。冬天就更不用说了，还要火炉子烤着，这是一个冷。 二个冷就是吃食物、喝水必须是滚烫的，只要是温度稍微低一点的东西进她的嘴，到她的肚子里去不得，她说进的是冰块，就这么狠，冷到这个程度。她喝的水别人烫嘴，她吃的食物要滚烫滚烫，近5年越来越加重，最难受是这个问题。他说他就想请我帮他解决这个问题。 我特别问了一下，口干不干？不干，因为他自己是学医的。我说舌苔黄不黄？他说不黄。他说自己还看了脉，当然脉我就不一定相信他看得准了。我就问他脉大不大？不大。快不快？他说不快。那就是不数不大，排除了热象，没有热象，就不是一个真热假寒证。如果舌苔黄、口苦、口渴啊，当然我还问了大便秘不秘，小便黄不黄？ 就是说我所询问的表现，都是在排除是否有热象，搞清是不是假寒证。结果一问，不是。那就有把握了，是个真寒证。 这个病人是30年的失眠，又出现明显的恶冷，这不是阳虚是什么？所以这是一个阳虚失眠，是我们《中医内科学》上没有讲的东西。毫无疑问，这个病人病情复杂而顽固，不动脑筋是治不好的。 开什么方呢？当时就在电话上面问清之后，我立马就在电话里发处方，开的什么方？桂枝加龙骨牡蛎汤，龙骨改成龙齿，因为龙齿安眠、安神啊。还不够，还用了一个方，半夏秫米汤。两个方，当时在电话里就口授这么两个方。 这两个方吃了半个月以后，对方打电话来了，说吃药以后，病情大有好转，不仅睡眠明显好转，更重要的就是恶寒好多了。我说再吃半个月。 1个月以后，棉毯甩掉了，裹的棉毯已经撤掉了，安眠药撤掉了，这就大有好转。我告诉他，继续吃药，原方不动，又吃1个月。2个月以后，这个病人情况基本正常，我说你还要多吃一点，因为病了10年了。这个病人大概吃了四五个月的药，就基本治好了。 我始终没有见过这个病人，始终是电话遥控。也没有更方，始终就是半夏秫米汤、桂枝加龙骨牡蛎汤。就这么一个方，大概吃了四五个月，以后就没给我打电话，就基本上好了。这是一个痼疾，又是一个顽疾，并且又是一个特殊的疾病，把这个病人治好是很不容易的。 二、简要阐述 (1)中医如何诊治失眠 阳虚失眠是个什么机制？阳虚失眠的机制出自《黄帝内经》。人体卫气昼日行于阳，夜行于阴，即卫阳之气白日行于体表，夜晚行于内脏，这是一个规律。 如果有“厥逆之气”客于五脏六腑，就是邪气影响到五脏六腑，那么就影响营卫的运行，于是乎卫气夜晚就不能入于阴，卫气不能入于阴就造成内脏的阳气虚。内脏的阳气一虚就目不瞑，目不瞑就是不能安眠，老年人多有这个症状。 《灵枢·营卫生会》还指出，老年人、少壮人是有区别的。少壮之人营卫不失其常，昼精而夜暝。昼精，指白日精神清爽；夜暝，指夜晚能正常安眠。 老年人呢，营卫已失其常，所以昼不精而夜不暝。它用少壮之人和老年人比较，意思就是老年人营卫的运行不是那么正常，因为气血不足，所以晚上往往阳气不能入阴，不能很好地潜藏，他晚上睡不得觉，所以老年人失眠是个常事，多的很。 但是这个病人呢？当然也是老年人了，问题是她有明显的恶寒，而且失眠30年，这是阳气不能入阴造成内部的阳气虚。由于内脏阳气太虚，所以明显胸腹背部冷。胸腹部是包罗五脏六腑的，是五脏的所在地。她是内脏的阳气虚，所以她不是四肢冷，她是胸腹部最冷。这不就反映了一个特点吗？这就是阳虚失眠的一个特点。 （2）关于半夏秫米汤 半夏秫米汤是最早期的方剂，出自《黄帝内经》。半夏秫米汤就是两味药：一味法半夏，一味秫米。秫米有人还有争议，有人说是粳稻米，有人说是高梁米，其实应该是糯小米。我做过多方考证，临床运用也确实是糯小米。高梁米也有作用，我也曾经试用过，我在农村就用过，高粱米真的还有作用。 半夏秫米汤在《灵枢·邪客》讲病人失眠饮半夏汤一剂，“阴阳已通，其卧立至”，八个字。立，立即；“阴阳已通”什么意思？就是阳气能够深入到内脏了，能够潜藏了。 《内经》认为，晚上不能睡觉是因为阳气不能入内脏，不能潜藏，老是在外面张扬。就跟我们现在有的人一样的“夜不收”，反正在外面飘，怎么能睡？它不进来。所以它说“阴阳已通”，能够交通了，阳气能够入阴了；“其卧立至”，立马就睡觉。这个话说得很直接，说得很干脆，这是《灵枢·邪客》的原文。半夏秫米汤就这么一个作用，就是交通阴阳，引阳入阴。 (3)桂枝加龙骨牡蛎汤何以用治失眠 我前面已经提到过，在讲一个出汗的怪病的时候，曾经提到过桂枝加龙骨牡蛎汤。它本来是用于涩精的，这里为什么用来治失眠呢？ 因为桂枝加龙骨牡蛎汤有温阳固精，温阳敛汗这么一个特殊的作用。但是还有另外一个道理，这个道理出自《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”怎么理解呢？这是一个倒装语，意思是阳气者，养神则精，养筋则柔。也就是说，阳气既可以养神，又可以养筋，养神则神气精明，人的神志就清爽；养筋则筋膜柔和，伸屈自如。 它是讲阳气的两个温养作用。我们前面讲桂枝加龙骨牡蛎汤可以涩精，它是通过温阳来涩精和敛汗，我曾经用它来止汗。那么，阳气还可以养神，阳气虚就不能养神啊。那现在失眠，严重的阳虚失眠，我何不温阳来养神呢？所以照样用了桂枝加龙骨牡蛎汤。 这儿不是为了涩精，也不是为了敛汗，所以把龙骨改成龙齿，就是这么一个道理。这是在张仲景的这个本方的基础上变化运用，也是属于借用。就是弄清楚了张仲景这个方的本意所在，按照它的作用原理来治疗这个失眠。 (4)中医诊治疑难病症要素 刚才这个病人有哪些特点啊？第一，她恶寒的部位是在胸部和背部；第二，她连饮食温度稍微一低就觉得是冰凉的东西，必须是高温滚烫的，说明里面真的是冷。 没有这个特点，就不可能抓住她是内在的阳气不足，阳不入阴出现的这种失眠。只有抓住这么一个特点，才能够肯定她是真正的阳虚失眠。 不抓这个特点怎么治啊？这就是张景岳所讲的“独处藏奸”。好多复杂的病、疑难的病，需要在某一个地方抓住它的藏奸的部位，往往在某一个单独的地方藏有奸细，藏有奸贼，要把它抓出来，找出来，这就要“必察独处藏奸”，这是张景岳的话，一定要察觉到独处藏奸。用我的话讲，就是一定要善于抓特点。这是我们辨治疑难病症的要素。 每日一文，陪伴中医人成长 请关注公众号 药之谷 |
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