[每日学伤寒】55,56条

55伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主
之。C56

捂捂浮紧不发汗 鼻子流血麻黄干

这一条论述汗以代衄的证治，应该与前面的第C47、第C48两条衄以代汗合参。

.伤寒脉浮紧.，指出是太阳表实证。.不发汗.，一是指出病人无汗，一是意味着没有及时治疗，或虽然治疗了，但是没有用麻黄汤发汗。表证不得汗出，阳气被寒邪闭郁，如果是体质壮实的人，就有邪从衄解的机转。如果衄后脉静、热退身凉，病好了，就不必再发汗了。如果虽衄但表邪不解，可能是衄而不畅，就像发汗不彻一样，不足以解表达邪，起不到热随血减的作用。为什么会衄而不畅呢？主要因为在经的邪气太重而难出。应当用麻黄汤发汗，以分消太阳经中之邪。汗出邪散，则鼻衄自止，热退病愈。因为仍需从汗而解，故属.汗以代衄.之法。

56伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。
其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若
头痛者必衄。宜桂枝汤。C57

屋漏伤寒不大便 头痛有热承气先
小便清者不在里 仍须桂枝来发汗

这一条通过小便的清与赤以辨表里，并论述表里的不同证治。

.伤寒.，泛指外感热病。在外感热病的发病过程中，六七天不大便，又出现头痛有热。这里不具体说是翕翕发热，还是蒸蒸发热，或是日晡潮热，是为进一步辨证留有余地。从.其小便清者，知不在里.一句可知病仍在表。如果头痛有热是由阳明里热上熏所致，则小便必黄赤，发热必是蒸蒸发热或潮热，治疗自然应当用承气汤泻下。现在是小便清，说明里无燥热，病邪仍在于表，其证应该是头项强痛、翕翕而热、恶风寒，尽管不大便六七日，但是
腹部无所苦，因此不可用泻下之法，而应考虑用桂枝汤发汗。.宜桂枝汤.应接.当须发汗.之后。如果太阳经邪不解，头痛日久，阳郁过甚，也可能出现鼻衄代汗自解的情况。

《续名医类案》记载李士材治疗一个患伤寒六日的病人，.谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利，众议承气汤下之。脉之，洪而大，因思仲景云：伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清，知不在里，仍在表也。方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌掩口，

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