一例惊恐发作患者的心理治疗用“代际-脑-经验模型”理解边缘性人格障碍的病理机制

一例惊恐发作患者的心理治疗

这是对一例惊恐发作患者10次心理治疗过程的详细记录，记录下来，是想借此帮助大家了解，心理治疗过程如何实现了对求助者的帮助，以及治疗过程中一些问题的反思。
求助者症状：

    06年就因为生意失败，发生手脚僵硬，被送到综合医院，检查没有问题，后在精神专科医院的推荐下，到心理咨询师处咨询，当年未能坚持咨询。
    2010年，因车辆坏在高速上，在等候修车时，在高架桥上有一种害怕自己要跳下去的恐惧。（当时的背景是，也正好遭遇事业失败）
    两年前，在9楼和客户交谈，正好下班时间，无意看见楼道管理者把逃生楼梯的门锁上，顿时高度紧张，不能控制，手脚发抖，要人搀扶着坐电梯下楼。
    近两年时间，不能上高楼，害怕坐电梯，不能上高速，不能开车太久，不能去陌生地方。不敢坐飞机。近段时间有自杀想法。晚上醒来难受，头部紧绷感，想骂人，怕自己失控。

首次来访，确定治疗意向，缴纳咨询费用，签订咨询同意书。
并应患者要求，处方两盒黛力新。约定下次咨询时间。

心理治疗的程序：患者挂号后，听患者对需要解决的问题的讲述，询问相关情况，了解问题的大概方向，判断是否适合建立咨询关系，如确立进入咨询，缴纳一个疗程的咨询费用，签订咨询同意书。

10月29日 治疗一

一：基本情况了解，摄入性谈话。

    家庭婚姻情况,16岁离开家乡，父亲数年前因肺癌病逝。母亲现在老家，一个上高中的孩子，家庭关系尚可。
     工作行业及社会背景，自营公司，生意状况不是自己理想状态。
     体貌体态观察，体态中等。神态疲乏，痛苦状，语速正常，表达清楚。
     既往病史，从无重大疾病史，住院史。但自叙对身体疼痛感觉敏感。
    曾经接受过的治疗和服用过的药物，近一年曾接受社会心理咨询机构30次，每次两小时的咨询。因自觉效果不明显，而且对方提高收费标准，没有继续咨询。近一年服用黛力新。
    生活交往及娱乐情况。自叙症状严重影响社会交往，曾经业务往来吃吃喝喝，现在畏惧参加。自感渐渐失去家属支持。最高兴的事情是每天晚饭后和朋友一起练习太极拳。
    最担心的事情，担心退休后没有保障，不能回家看母亲，内心感到沉重。
    （这是心理治疗师在对来访者做CT的一个过程。借此访谈，对来访者的家庭背景、受教育程度，情绪行为特征，意志的强弱。做一个初步的评估。）（其中第5项可以提供大量的信息，帮治疗师少走弯路）

二：了解患者当前最需要解决的问题是什么？了解患者求助动机，确立短期咨询目标。

了解他具体发作时候的情况，比如在什么时间，什么情况下，具体的感受，是否胸闷、心跳、呼气困难、频死感、是否出汗、手脚冰冷、发抖、
了解发作时采取什么样的措施，可以帮助缓解症状。
症状发作表现为，每天中午12点，下午6点，如果意识到正在接近这个时间，就更容易发作。害怕去陌生地方，开车有畏惧心理，总感觉自己不能独自到一个地方，不能上高速。发作时，一般需要找到人协助（如打电话给朋友，请他们代开车），平躺下休息会有助缓解）
患者自称极希望能够得到治疗。

三： 家庭作业：填写历史事件回顾表。让患者把他记忆中，一些伤心、痛苦、委屈的往事按时间顺序记下，还有当时的感觉如何。

对细节进行询问，会让对方感到咨询师在努力了解他的感受，患者感受到医生对他的问题是心里有数的。这样对方较容易获得安全感，有利于建立咨询关系。
我一般会传授一下深呼吸，及身体放松练习。马上给患者带来些轻松的体验，帮助其建立对咨询的信心。

11月5日 治疗二：

了解患者的价值观和自尊体系建立在一些什么观念的基础上。

内容包括：家庭中父母和母亲的性格概况，对母亲和父亲的情感看法如何？
让患者评价一下自己的父母。及家庭中其它成员。以了解患者的性格背景，和他可能的价值倾向。
什么是他心中最在意的事情。以了解其最有可能在哪个问题上有软肋。

他提到20岁时奶奶去世，对于死亡的恐惧令其至今不敢进入老屋。 30多岁，父亲因肺癌病逝，令其恐惧，现在都记不清当时的情景。
患者目前在接受基督教的一些影响，想通过基督教的上天堂来超越对死亡的恐惧，但自言，基督教教义很难进入到自己脑子里，说服自己。
告诉医生，一个很特别的感受是：想到不能回去看老家的母亲，感到挫败和焦虑。

医生的处理：

    我不等于我的恐惧症，（提醒患者注意自己正面的部分）。
     改变以往总是和家人谈自己症状，尝试多关心家人的感受，为家人做些事情；（意识到责任的人，通常勇气会增加。对消极面减少关注）
    患者每晚练习太极，是自己每天最开心的时候，这是患者良性的行为，给予鼓励赞赏。

用文字来记录治疗过程，效果很一般，因为治疗的情景下，其实有多面，多维的交流互动。比如患者当时的表情，语言的承上启下及转换，通过身体语言来对受着提供支持和关怀，敏锐的发现患者语言背后的一些蹊跷。而文字，只能记录单维的过程。

 

11月9日 治疗三

患者提到对到医院来这件事，已经没有开始那么畏惧。
跟患者明确短期治疗目标：
短期目标：

    减少不良暗示（患者总是暗示自己，我不行）
     建立自信。

医生的处理：
从医学角度，为患者解答剖析惊恐发作的原理。讲解人体自主神经系统功能，由于交感神经和副交感神经功能的失衡，导致焦虑发作各种感受。帮患者加强医学认识。这样可以有效的帮助其减少症状发作时的畏惧心理。
运用下楼梯法催眠法，将其催眠到轻度催眠状态30分钟。在催眠引导语中，引导其找到内心那个强大的人。以帮助他在情绪上、心理上、精神上的改变。

判断患者是否进入了催眠状态可以从以下两方面：

    呼吸是否深长而均匀；
    询问患者的时间感。（催眠状态下，患者丧失时间感）

家庭作业：

     记住自己曾作过的开心的事情。
    把自己和症状分开，我不等于我的恐惧症。
    努力去做力所能及的事情，改变沮丧的心情。
    增强内心的力量，柔软但却有力量。（播放了一段音乐）。
    在家时多听听音乐。
    讨论可以使用的药物，改变植物神经功能失调的状况，必要时可以请医生处方。

11月12日 治疗四

这次治疗，他一进诊室就告诉医生，他有三天症状没有发作了。自称跟爱人讨论此事时，他爱人说，它来了你难受，它不来你还又想它！
再次让患者尝试语言放松及音乐催眠，体验焦虑及惊恐发作。再通过催眠解除紧张状态，以对焦虑发作形成心理上的脱敏。下次当焦虑来临时，回顾现在这种体会，找到自己可以战胜其的感觉。

治疗师，教他用语言在自己的内心世界，详细描述焦虑发生发作的经过。如：我今天可能要去见一个客户，但是有点不想去，虽然也没什么大不了，不过就是害怕自己到时候又怕坐电梯，唉，说起做电梯上次那样可真有点丢人，也许我以后再也不去坐电梯比较好，其实也可能不是我自己刚才想的那么严重呢，我这个人就是比较笨一点吧，其实客户不见也可以，但我的害怕是否真的这么严重呢？。。。。。
尝试通过这样的一种自我对话，将焦虑转变为害怕，从而消除焦虑带来的身体不适。
（PS：焦虑会带来身体不适，而害怕却不会）

11月16日 治疗五

病人谈最近的发作，在等人吃饭时，烦躁，找服务员说了一通，感觉自己不对，又强力压着自己的烦躁。
谈到第二天日的打太极拳比赛，很向往去，但是因为要开比较远的车，又担心自己出状况。
这次，医生详细了解他发作时候的各种感觉，如下表，如果满分为10分，你的难受有几分？
A 心跳加快          5
B 冒汗，冷汗      5
C 气短、胸闷      7
D 窒息感               0
E 胸痛，不舒服  6
F 恶心                     2
G 潮热                    4
H 烦躁                    8
从上表看出，患者目前的症状主要表现为心闷，烦躁，而不是窒息感。似乎跟情绪的关系比较大。属于不典型的惊恐发作。

本次治疗的主要内容：
音乐疗法，放松冥想音乐。
是否需要请家属来讨论，医生帮助患者家属理解患者的感受。
讨论是否可以寻找一些放松和发泄的方法，比如在无人的地方大声的喊叫，投掷橡皮玩具，骂人等等。寻找适当的疏泄，而不是极力保持某个状态，患者说以前未想过这个，愿意尝试一下。
患者谈到：
烦躁的问题，症状来时做深呼吸没有用。平时所做深呼吸练习。
处方药物：
心得安10mg*100片/瓶 Po 10mg tid
稳心颗粒5g*9袋/盒 Po 5g tid
谷维素10mg*100片/瓶 Po 10mg tid

11月19日 治疗六

     是否有足够的人际支持（再次讨论是否要家人来加入治疗，患者未就此作出反馈，但治疗师表达了这种关怀，就够了）。
     生活缺乏意义和目的容易有焦虑。是否加强跟孩子的交流，对家庭的责任并不单单是给家人买房，（患者曾有一段时间，生意做得不错，各方面都可以说很顺利。人际关系等等。但却投资失利时失去了自己现在已值几百万元的住房。内心或许对此懊悔不已，觉得对很对不起妻子孩子）。如果能够在精神上给孩子树立一个榜样，同样对孩子有重要的作用。患者称自己很少跟孩子交流。
    对死亡的恐惧，以前曾经触碰过，患者表现出很敏感。再一次很谨慎的提出，患者这次表示可以讨论，并认为自己最大的问题，就是对于死亡的恐惧，总是担心自己会死在外面。
    儿童时期未完成对恐惧建立起应对机制。与自己最亲的奶奶去世时候，自己不知情，直到一周后返家才知道，从此对奶奶的屋子十分恐惧。

17日打太极拳团队比赛，在妻子陪同下来到体育馆，在等待比赛过程中，感觉不能坚持，驾车离开，最好还是鼓足勇气返回了比赛现场。

医生问：惊恐发作的患者，如果10分为满分，你想解决自己症状的愿望达到几分？
他回答是7-8分。

他自己反复谈到的，他总是在要打算或开始做一件事情时，内心就开始了对自己的不良暗示。总是想，“我不行！”

11月23日 治疗七

询问患者的人生目标是什么，最大的愿望。考察其自尊体系的建立，是在什么基础之上。
患者直言，自己最大的愿望：出人头地。做生意成功，赚钱。对父亲的看法有些不屑，觉得老实巴交。不是自己欣赏的那种人物。缺乏引领者，有些时候迷茫。
广东人的传统，就是做生意赚钱，养很多孩子，那些赚到钱的人，能够吆五喝六的人，就是众人心目中的成功偶像，这是广东民众普遍的人生目标。医生试图与患者讨论这种人生价值感对于他的潜意识的影响。患者称自己也不追求要赚很多钱，自己其实不是太重钱的人，但自己确实是对成就感很有追求的人，自言，非常要强。
患者把心得安随身带在口袋里面，称最近没有再像以前打电话找人帮忙驾车，有一次在外发作后，尝试吃一粒心得安，休息后自己开回来了
患者自觉谈到上次咨询师问的问题：“如果满分为10分，你希望自己治好的愿望有几分”，他回答到“之所以差两分的原因，直言自己可能有逃避的动机。如果不能完成生意上的挑战，那么可以给自己一个借口，或者给自己一个台阶下，“因为我生病了”

医生的观察：患者并不缺乏理智和内省力，但有一种脆弱的自体感。
治疗师借助倾听，不断地形成对叙述者的一种假设，以了解对方是如何组织他的心理世界。在治疗关系中了解患者的愿望、恐惧和防御。也在倾听中得到反馈，从而确信治疗在正确的轨道上进展。

11月26日 治疗八

和患者讨论他看过的一本书籍《相约星期二》，对死亡恐惧的讨论。“向死而生”“不知死，何懂得生？”

    医学上对恐惧发作的发病机制尚无明确结论，或许它会有一段时间陪着你。接纳它更好；
     虽然彻底解决不一定可以。但是可以减少症状出现的机会，坚持咨询、服药、锻炼，情况已经改善很多。
    如果能解决或面对事业发展上的困难，或许可以帮助减少借症状来逃避。这是最为关键的。

还有一本讨论死亡的书籍《西藏生死书》，建议患者可以去了解一下。
走时表示，患者表示，可以隔一个星期来，希望自己能够不是太依赖咨询师。

思考：患者存在过于依赖治疗师的情况，也在潜意识中借症状的存在来逃避更多的事业上面的挑战。治疗联盟应该如何处理这一情况，如何向患者说明，治疗并不总是温情脉脉的，要真的想有一个完全不一样的自己，就要有革新的能力，忍受暂时的阵痛。
如何撬动他追求成就的内在能量，将能量从惊恐发作转移到积极的建设性的行为上来。
如何巩固治疗联盟，跟患者指出问题所在，并且处理患者可能出现的阻抗。

治疗进入的下一个阶段，将更具有挑战性！

12月3日 治疗九

患者一进咨询室，就对咨询师说“告诉你一个好消息，这星期连续4天没有发作，总共只发作了一次。不过在没有发作的时候，总有种感觉好像在等着它来。 ”
并且他主动跟咨询师谈到：你上次的话题很好，“如何解决事业发展上心态上的困难？”，
咨询师提问，你真的想改变目前的状态吗？真的？真的吗？
患者谈到：患病已经极大的改变了自己的人生，为此失去了很多很多。亟待改变，不然，再过几年就更后悔了。

这次治疗，讨论的主题：
一：找到真我，追求无我。（八字箴言）
二：如何坚持去做自己不喜欢做的事情。总是感觉自己没能量。
试试用体验式的态度去做。
以上的谈话其实暴露出患者内心的犹豫，因为惊恐发作，他已经习惯了以一种退缩的方式来生活，有所改变是可以期待，但并不会一帆风顺。医生客观评估患者可能面临的风险，不催促而是引导他做出决定。
令咨询师印象深刻的是，他从开始的有点“狼狈”状，转变为比较的气定神闲，衣饰上面也，选择暖色的衣饰，使得他看上去精神饱满了很多，这是从外表上看，很明显的改变。

患者表示在这个疗程结束后，将继续治疗。
在治疗取得欣喜进展的同时，以下问题还需要思考：

    如何判断治疗是否取得最终成功？
    患者究竟适合哪种心理治疗方法。（国外的心理治疗，在建立治疗关系之前，会有这方面的系统认真的评估）
    治疗目标是仅仅达到减少患者的症状发作，还是能达到终极目标：（患者能自发的维系自己的心理平衡）
    一旦治疗过程中，发生脱落，改如何处理？
    如何看待和处理，患者在治疗过程中，给医生送礼物的问题？
    治疗时间的安排（固定时间咨询，还是按照患者要求的时间来咨询）？

12月14日 第十次治疗

（这次治疗仅剩半小时时间）
10天以后，患者再次来到医生诊室。他说最近10天没有发作。但心理上还是逃避去做一些事情。
因为医生治疗费用调整，对于下个疗程付费的问题。他犹豫了一下，决定下周再决定。
走时，他要求医生处方了4盒黛力新。（他有个医生朋友，其亲人跟他类似情况，也服用此药。这是影响他的一个因素吧。尽管他告诉医生，他自觉这对他的作用，更像一种安慰剂。我的观点则是建议他，服用一种抗焦虑和抑郁的药物是有必要的，而且不要随便停药，如果感觉黛力新可以给自己一定的效果，则需要坚持服用）

患者在最后一次治疗结束后，15天后再访，
他告诉医生，这15天只有发作3次，有两次较轻，其中一次行车在城市高架桥上，行车遇阻，就又有些担忧惊恐，不过5分钟后，即平静下来。严重的一次称是喊丈母娘下楼吃饭，没有回应，就怀疑是否出什么事情。马上难受有30分钟。
患者称，当恐惧时，把恐惧的情形变成一幅图像。把自己从那副图像中拉出来，外化自己的担忧，帮助了他很多。
咨询双方这个技术进行了充分的讨论。
患者询问我对鬼神文化的看法，并且略带神秘的告诉我，他最近的一个经历，他在迷迷糊糊之际，看见一个黑衣女子，向他招手告别，转身离去。并称从此以后，他的症状好了很多。
我委婉的告诉他，科学并不认为，有某种神秘力量能够主宰人。神是人们自己创造的。你之所以有这样的梦境，说明你内心已经产生了一些力量，来帮助你战胜困难。患者认可。并对我所说的“如果你觉得它对你有用，你就相信他”感到高兴。

离开诊室时，他满怀期待表示，要看看自己能否完全走出病症。

吴小瑾医生







用“代际-脑-经验模型”理解边缘性人格障碍的病理机制
李伦存在主义工作坊南京


梁耀坚 1, 钟杰 2,*

(1.香港中文大学心理学系, 中国香港; 2.北京大学心理学系, 北京 100871)

【摘要】边缘性人格障碍(Borderline personality disorder,BPD)在西方是一种常见的人格障碍,而在中国大陆没有进入CCMD诊断系统,因此缺乏相应的研究。本文将对BPD的临床现象学内容进行回顾和澄清,并在国外有关研究BPD的脑神经科学、神经生化学和发展心理病理学研究进展的基础上,建立了“代际—脑—经验模型”(Intergenerational Brain- and- Experience Model, IBEM),并以之为线索探讨BPD的病理机制,以期深入理解BPD作为一种人格障碍的独特性,最后对在我国大陆开展BPD的研究方向进行了探讨。

【关键词】边缘性人格障碍;病理心理学;诊断

边缘性人格障碍 (Borderline personality disorder,BPD)在西方是一种常见的人格障碍,以情绪敏感、冲动行为、不稳定的自我形象和人际关系为临床特征,患者往往具有较大的社会功能损害,并存在10%的自杀率(高于普通人群50倍)[1]。BPD在普通人群中的患病率为1-2%,在精神科病人中检出率较高:门诊病人为10%,住院病人为20%,女性的发病率显著高于男性(70%比30%)[2]。由于较高的自杀死亡率以及在治疗上的困难,BPD成为西方精神病学研究中的一个热点。

由于BPD一直没有进入CCMD的诊断系统,国内有关BPD的研究论文极少,笔者以"边缘性(型)人格障碍"为关键词,从中国期刊网(1994-2005年)仅检索到直接与BPD有关的文献15篇。从这些文献中可以看到在我国精神病学界中,关于BPD是否可以成为独立的诊断存在争论[3,4]。本文将先对BPD的临床现象学内容进行回顾和澄清,并在国外有关研究BPD的脑神经科学、神经生化学和发展心理病理学研究进展的基础上,建立了“代际—脑-经验模型”(Intergenerational Brain-and-Experience Model, IBEM) ,并以之为线索探讨BPD的病理机制、及其临床特征与病理机制的联系,以期深入理解BPD作为一种人格障碍的独特性,最后对在我国大陆开展BPD的研究方向进行了探讨。

1诊断标准与临床特点

在DSM-IV-TR中,BPD的诊断标准共有九条[1]:①极力回避现实的或者想象的被抛弃(BPD-1);②在极端理想化和过分贬低之间不断变化的不稳定的紧张的人际关系(BPD-2);③身份感的紊乱,显著持久的自我感和自我意像不稳定(BPD-3);④可导致潜在的自伤冲动(满足2个,如:挥霍、性乱交、物质滥用、违章驾驶、暴食)(BPD-4);⑤经常性的自杀,作势或者威胁要自杀,或自伤、自残行为(BPD-5);⑥显著的情绪反应所致的情绪不稳定(如:紧张、发作性焦虑、易激惹)(BPD-6);⑦慢性的空虚感(BPD-7);⑧不适当的紧张愤怒或难控制的愤怒(经常发火,不断发怒,经常斗殴)(BPD-8);⑨短暂的、应激性的偏执观念或严重的分离症状(BPD-9)。

符合九条标准中的任何五条即可被诊断为BPD,但有研究表明BPD的临床症状可以归结为四大类核心症状:情感扰乱、冲动行为、不稳定的人际关系、紊乱的认知系统,据此分类可以将BPD与其他人格障碍有较好的区分[5]。情感失调(mood dysregulation)是BPD患者的第一类核心症状,患者一方面可能会体验到烦躁不安、愤怒、悲哀、惊恐以及慢性的空虚(这种空虚感是非常深层的),而另一方面又会体验到与上述情况相对立的兴奋感。这种多方面的情绪扰乱是BPD区别于其他群体的重要特征[6]。此外,BPD患者的情绪波动极大,可在一天内多次在烦躁不安和正常情感状态之间转变,且不同情绪之间的转变过程非常迅速,可以瞬间从狂喜转变为不可抑制的愤怒[7],这是BPD区别于双向情感障碍的重要特征。

冲动行为失调(impulse dysregulation)是BPD患者的第二类表现,包括两个方面:①攻击性的冲动行为:对自己(如自伤、自残和自杀行为)或对别人(如身体或语言攻击);②一般形式的冲动行为,如冲动性的物质滥用、暴食、挥霍、赌博、语言攻击、淫乱等行为[7]。

第三类临床表现是不稳定的人际关系,BPD患者在人际关系中不断在极端亲密和对立之间急剧转换。患者对亲密的依赖性很高,因而对被抛弃有一种强烈的恐惧感。经常性的情感扰乱与冲动行为失调,亲密关系质量因此严重受损。这种以反复冲突和分手为特点的关系模式不仅发生在亲密关系上,也发生在与普通人的交往过程中。

第四类核心症状是认知系统的紊乱,主要表现在三个方面:①严重的自我同一感的紊乱(如忽好忽坏的自我感);②40%的BPD患者报告有类精神病性的症状[8],如短暂的、有限的、基于现实的错觉和幻觉;③14%的BPD患者报告曾经有真性错觉或幻觉,多在伴随重度抑郁时出现[8]。值得注意的是BPD患者的认知紊乱症状与类精神病症状多与应激有关,且后者具有与其他人格障碍和精神分裂的鉴别意义[8]。

2BPD的病理机制

过去20年中大量的遗传学、脑科学和心理病理学研究为理解各种心理疾病的病因和临床症状提供了重要的启示,为了能更好的理解BPD的病理机制,本文在整合过去有关研究结果的基础上,从发展病理心理学的角度提出“代际—脑-经验模型”(IBEM),该模型的基本观点包括:①BPD患者存在上代基因遗传所决定的易感素质[7,9],主要包括情绪和冲动行为失调的神经生物易感性[10,11];②儿童大脑发育过程的重要时期中出现的长期的不良经验,如身体、性或心理的虐待,会带来儿童脑神经生化系统和结构的不良改变[12,13],尤其是下丘脑-垂体-肾上腺系统(HPA)、自主神经系统(ANS)和边缘系统的改变[12,14],从而增加了BPD及其众多共病的易患性;③遗传因素与不良环境应激因素交互作用[9,15],并经过长期的发展在青少年或成年期具备了边缘性人格的脑神经生物学基础(neurobiological pre dispositions)[9,16],并在成人后与不良环境刺激的交互作用下发展为BPD(患者因其人格特点给自己的生活带来更多的应激事件[17,18],特别是因情绪和冲动行为失调带来的不稳定的人际关系[17,19],形成恶性循环)。下面本文将首先从生物因素(遗传、生物化学、脑科学)和成长或环境因素方面对有关BPD的研究进展进行梳理, 然后从代际脑-经验模型的角度阐述BPD的病理机制。

2.1 生物因素

2.1.1遗传BPD患者的一级亲属中BPD的发病率约11.5%[11],但无法排除环境因素的影响。双生子研究为遗传的作用提供有力的证据,Torgersen等研究了221对双生子(92对同卵双生子、129对异卵双生子),发现在同卵双生子中有35%、异卵双生子中有7%的可能性共患BPD,表明了遗传因素对BPD发病的重要影响[20]。对人格障碍所包含的特质进行多变量基因分析后鉴别出4个因素,其中一个最主要的因素是“情绪失调”,主要包括不稳定的情感、认知功能和人际关系,而遗传在这个与BPD特征有很大相似性的因素中所占的比重为47%[21]。此外,Silverman等的研究指出BPD的家族遗传中,BPD有关的人格因素的遗传(冲动性和不稳定的情感)可能比临床上的BPD症状分类更稳定,这些因素的遗传存在一定的独立性[22]。

2.1.2生物化学生物化学理论认为,任何一种人格类型以及它的病态类型都能找到与之相应的生物根源。在边缘性人格障碍中,主要的方面是包括:①情绪失调:不稳定的情感与强烈的愤怒情绪;②冲动性(impulsivity):冲动控制困难以及冲动不顾后果的行为[21]。情绪失调是边缘性人格障碍一个主要方面。有对照研究表明毒扁豆酶(胆碱脂酶抑制剂)会引发BPD患者的抑郁反应,该现象被认为与边缘性人格障碍患者的不稳定情感特质有关[23]。而普鲁卡因会激发患者的烦躁不安情绪和分离症状,而这种反应能够被边缘系统中的类胆碱系统部分调节,因为边缘系统是对外来刺激做出评价并且激活情绪反应的关键部位[24]。此外,去甲肾上腺素系统在BPD患者的不稳定情感特质方面也起到重要的作用[23],同时去甲肾上腺与人格障碍患者的攻击性行为有关[25]。冲动性是clusterB人格障碍中最明显的症状之一,特别是在边缘性人格障碍和反社会性人格障碍中。有关双生子和收养的研究证明冲动性攻击行为具有遗传性[26],并与大脑前额页眶上回和扣袋皮层血清素的活性下降有关[27]。同时有研究表明选择性血清素回收抑制剂(SSRIs)的使用对BPD的治疗有效[28],由此有文献回顾认为BPD血清素的活性降低与色胺酸羟化酶(LPH)、血清素转体(transporter)、5羟色胺(5-HT)1a、2a、1b等受体的基因有关[9]。

2.1.3脑科学近二十年来,随着脑成像等技术的发展成熟,对于BPD的脑科学研究已经取得了很大进展。目前,BPD与以下脑区或核团的关系引起了学者们的广泛关注,包括:扣带皮层(ACC)、前额叶眶回(OFC)和背外侧回、杏仁核与海马、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)等。前额叶皮层被认为是人类信息加工的执行控制中心,参与各种执行功能认知过程的加工,并与情绪及冲动行为的控制、人格发展等有关[29]。有研究发现BPD患者的大脑前额叶眶回有体积减少[30],同时BPD患者在一些执行功能的认知任务中也相应表现出缺陷(例如,go-no-go范式、注意定向转移范式等)[31]。由于BPD病人前额叶功能缺陷的主要原因在于血清素的代谢不良,特别是在ACC表现出对血清素的代谢活动性下降[32],而导致情绪控制功能受损[7]。杏仁核在调节个体警觉性、产生负性情绪等方面起着重要作用[33]。有研究发现BPD病人的杏仁核活性异常增加,与对照组相比,BPD患者在处理负性情绪面孔图片时表现出杏仁核的过度反应[34];与此同时,也有一些研究发现BPD患者的杏仁核体积减少[30],这是 BPD区别于创伤后应激障碍(PTSD)的脑解剖特点[7]。一些研究还表明在有过早期创伤性经历的 BPD 患者中, 海马的体积有显著下降[30]。而多数学者认为 BPD患者的这些大脑改变的原因是不良经历(儿童虐待等长期应激)带来的 HPA长期过度反应所致[12,14,15]。此外, 儿童期受虐待带来的胼胝体发育较小以及左右半球的整合功能不良与被认为与 BPD 的发病有关[15], 有研究证明曾有过儿童性虐待或是身体虐待经历的 BPD 患者与正常被试比中国临床心理学杂志 2006 年 第 14 卷 第 3期 ·259·较, 其右侧顶叶皮层有显著缩小, 同时还显示出了左侧顶叶皮层更强的不对称性,BPD 患者精神病性症状与其左侧顶叶强盛的不对称性有关[35]。

2.2 成长或环境因素

与BPD密切有关的成长或环境因素的可以归结为两大类:儿童期创伤和家庭因素。

童年创伤是BPD患者中常见的现象,包括身体虐待、性虐待及其它创伤性事件。临床研究发现很多BPD患者报告曾有过童年期创伤性经历,其中性虐待的报告率为40%-71%[17,36],且性虐待与BPD症状的严重性有关[37]。童年创伤性经验可能成为BPD和创伤后应激障碍(PTSD)的重要易感因素[38]。而研究表明重大创伤性事件可能导致大脑的功能和器质性改变[12],童年的持续的不良经验(被虐待的经历)会导致应激系统长期被激活,特别是HPA轴长期处于兴奋状态,通过促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)促使机体产生更多的儿茶酚胺和糖皮质激素广泛影响机体的免疫系统、植物神经系统和中枢神经系统[39]。

作为个体成长的主要环境,家庭对个体人格特征的形成有重要作用,对BPD的形成亦是如此。家庭成员缺失或早期的分离[40]、不恰当的父母教养方式(过分卷入和忽视)均是BPD患病的危险因素,其中不正常的父母教养方式是造成BPD的家庭因素中最主要的方面[36]。有研究发现BPD的4个危险因素:女性、曾经被男性非照看者性虐待、被男性照看者情感忽视、被女性照看者不稳定的对待[41],其中3个因素均与个体成长的环境有关。Gunderson的一项研究也发现被忽视的孩子不能形成良好的自我价值感,可能会导致极端的认知图式,并且会以极端的方式获得别人的关注[42]。由于父母的不良教养方式,导致BPD患者与母亲的依恋关系多为矛盾型,并在今后的生活中导致不稳定的人际关系[43]。可见,BPD的患病与家庭因素联系密切,且家庭环境的影响是深入的、多方面的,这可能造成BPD患者治疗上的困难,因此有学者推荐对BPD进行家庭治疗[44]。

2.3BPD的病理机制“代际—脑-经验模型”

代际-脑-经验模型为BPD的病理机制提供了一个相对完整的全景图(图1)。该模型包括以下部分:①上代遗传的易感性:如前所述,通过上代的遗传可以获得一个易感性的大脑,即容易有情绪失调和冲动性的脑(生物)易感性(neurobiological pre dispositions for mood and impulse dysregulation);②早期经验与易感大脑的交互作用:由于父母的自身的问题(病态人格),也为子女制造了一个充满应激的病态成长环境,具备BPD遗传易感素质的大脑与一个充满应激的家庭环境(被虐待的经历)长期交互作用,逐渐发育形成更多的不良大脑网络(braincircuits),如左OFC功能下降及右侧OFC相对增强、杏仁核功能异常、海马受损均会导致负性情绪占优势[45],负责调控情绪及冲动行为的大脑网络发展不足,如OFC和ACC功能受损[45],导致大脑功能更容易倾向于失控;③青少年期或成人期的环境与个体的交互作用:经常性的情绪及冲动行为失控会影响自我感和人际关系,这些特征也为患者带来更多生活上的应激事件,不断的应激事件使原来的易感的大脑更加混乱,形成恶性循环;负面不稳定的自我感加上冲突的人际关系,使BPD患者容易产生被人遗弃的恐惧;当遇到分手或者其他严重的应激事件时,自杀行为、强烈的空虚感,分离症状和类精神病症状也可能产生[19];④BPD心理功能特征:代际—脑-经验模型放弃了传统的DSM-IV中对BPD诊断标准的无序排列,在有关脑科学和发展病理心理学研究的基础上进一步揭示了BPD的心理功能特征之间的内在联系,把BPD症状分为充分和必要条件[10,11]。

必要条件:遗传的易感素质与童年期不良经验(长期应激)的长期交互作用形成的BPD病理生理基础(边缘系统-前额皮层环路和HPA的病态改变)与外显的心理功能特性(情绪失调、冲动性)是BPD发病的必要条件。其中,情绪及冲动行为失调是BPD的核心神经病理显型(phenotypes),二者具有遗传上的独立性[21,22],同时具有神经病理学上相对的独立机制:情绪失调主要是与边缘系统的功能异常有关,在生物化学上主要与边缘系统的去甲肾上腺素失调和血清素水平下降有关[34];冲动性与前额叶眶上回的功能不良有关,在生物化学上主要与血清素的水平下降有关[46],二者作为大脑的异常功能,也反应了边缘系统-前额叶环路的病态改变。因此,与DSM-IV-TR中杂乱无章的BPD诊断条目顺序不同的是,代际—脑-经验模型中一个突出的特点是提出在BPD的诊断过程中的基于脑神经心理病理学的原型方法,即情绪失调和冲动性是BPD诊断的必要条件,包括DSM-IV中诊断标准中的BPD-6,8和4三个条目[10]。

充分条件:青少年和成人期的各种近期的应激事件,如与BPD特征有关的更多的生活创伤事件:人际冲突、近期的创伤性事件(家庭暴力、非自愿的性交)等[17,18],这些应激事件与BPD发病的必要条件交互作用,导致BPD患者的情感、认知和行为发生病态改变。具体病理机制为:慢性的脑功能混乱所表现出经常性的情绪与冲动行为失调(必要条件),影响了自我感的稳定发展(自我认同紊乱,BPD-3)和人际关系的发展(不稳定的人际关系,BPD-1),带来患者强烈的被抛弃的恐惧(BPD-2),在被生活中重要的人排斥和拒绝的应激下,患者的大脑变得更加混乱,可出现自杀等冲动行为(BPD-5)、慢性的空虚感(BPD-7)、分离症状和类精神病症状(BPD-9),并形成恶性循环。如果其中有两个或以上的条目出现,加上BPD诊断标准中的三个必要条目就达到DSM-IV诊断标准,构成BPD的诊断。

与症状的恶性循环相对应,BPD患者的大脑在生化方面也会发生了恶性循环:患者在急性应激情况下,去甲肾上腺增加、脑内血清素和多巴胺的合成减少,并与BPD患者脑内异常的边缘系统——前额皮层环路协同作用,造成恶性循环,带来患者的情绪和冲动行为失调;此外,由于长期的慢性应激,BPD患者大脑内长期处于病态活跃状态的HPA刺激机体产生过量的糖皮质激素,反过来对大脑的边缘系统带来损伤(特别是海马的体积减少),使得海马(齿状回)不能产生足够的粒细胞,导致大脑的创伤恢复机能下降,严重者则会产生抑郁和精神症状[12,39],成为BPD的众多共病发生的基础。

图1BPD的病理机制“代际-脑-经验模型”

代际—脑-经验模型是建立在以往诸多学者提出的BPD病因模型基础上,整合近年来有关BPD的脑神经科学、神经生物学、心理病理学的研究成果而提出,与以前有关学者提出的病因模型,如Linehan提出的 BPD“生物社会模型”[47]以及Lieb等提出的BPD“神经行为模型”[7],比较有以下不同:①初步阐明了BPD的两大核心病理特征(情绪失调和冲动性),以及二者作为症状学特征与神经病理生理、神经生化机制的联系;②利用基于脑神经心理病理学的原型方法[10],代际—脑-经验模型将BPD症状分为必要和充分条件,明确了BPD诊断条目之间的重要性权重和相互之间的关系,该原型模型可以帮助精神科医生以及临床心理工作人员较好的理解BPD的病理心理机制以及对BPD的确诊有指导意义。

3展望

BPD是目前国外研究最多的人格障碍之一,近20年来对其病因学、与生物化学和脑科学相联系的病理学机制以及针对性的治疗方案均有很大进展,而BPD由于没有进入中国大陆CCMD诊断系统,因此在中国大陆的研究尚未得到很好的开展。若根据BPD在西方普通人群中的患病率为1-2%[2]计算,在中国大陆的13亿人口中,可能有1-2千万的BPD患者没有被适当地诊断并加以治疗。这庞大的数字显示在中国大陆精神科病人中开展以下的研究是有絶对的迫切性:①对中国大陆地区普通人群中的BPD进行有关发病率和病因学的流行病学的调查;②研究BPD在中国是否可以成为一个独立的疾病类型以及是否存在跨文化一致性的结构;③中国是世界上为数不多的妇女自杀率大大高于男性的国家之一,特别值得关注的是农村妇女的冲动性自杀[48],考虑到BPD的自杀率高于常人50倍[1],且多为女性[2],因此,中国大陆农村女性的冲动性自杀与BPD的关联需要进一步进行实证研究。