翁维良治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病经验

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”),属于中医“胸痹”、“心痛”范畴。本院翁维良教授长期从事心血管疾病的临床和科研,对冠心病的诊治积累了丰富经验。笔者随师侍诊,获益匪浅,现将所学点滴介绍如下，中医人网站转载本文，以飨读者。

1 对病因病机的认识

翁老认为,“胸痹”、“心痛”的根本原因在于心脉不通,不通则痛。其发病机制为本虚标实,本虚为气血阴阳的虚损,标实为寒凝、痰浊、血瘀、气滞等。其治则为补法和通法两大方面：补法根据气血阴阳的虚损程度不同而有所偏重；通法则有调血瘀、通气滞、逐痰阻、通寒凝等。两大法则间关系密切,可先通后补,或先补后通,也可通补兼施。

2 辨治

2.1 活血化瘀法

活血化瘀法是冠心病治疗的最主要方法之一。翁老认为,胸痹心痛是急证,急则治标。尽管本虚有气血阴阳之不足,而引起疼痛的原因主要为血瘀,即痛则不通,治疗应以活血止痛治标,缓解急性症状。所以,翁老尤重视活血化瘀法在冠心病中的治疗作用,认为该法是冠心病最主要的治疗方法之一,在益气、温阳、滋阴、行气、辛散等方法的同时,常需配合活血化瘀药。

案例1：患者,男,56 岁,2009 年3 月12 日初诊。患者3月前曾因冠心病于外院行冠脉支架术,术后病情无明显改善,心绞痛仍发作频繁,外院建议再置支架,患者拒绝而求治于中医。刻下：心痛如针刺刀割,胸憋闷,两肩背痛,面胀目赤,头晕而沉,口唇青紫,舌紫红、有瘀斑点,苔薄白,脉弦。西医诊断为冠心病心绞痛(支架术后)；中医辨证为气滞血瘀。治宜理气止痛、活血化瘀。处方：三棱12 g,莪术12 g,丹参15 g,川芎12 g,赤芍12 g,红花12 g,高良姜10 g,酸枣仁15 g,郁金12 g,香附12 g,黄芪12 g,太子参12 g。每日1 剂,水煎服。心绞痛发作时予硝酸甘油。

二诊：服上方20 剂后,无明显心绞痛发作,硝酸甘油减量,精神可,余症改善,舌脉同前,守前方继服。如咳嗽加杏仁、枇杷叶、百部；外感加防风、羌活等；便秘加瓜蒌、胖大海。治疗1 年,心绞痛未发,一般情况好,嘱仍以理气活血中药调理。

按：本案在行气、益气基础上,重用活血、破血药物,使患者心绞痛症状得到迅速缓解,且病情稳定。《内经》指出,血脉闭阻可致心痛,“脉者,血之府也……涩则心痛”,“心主血脉”,“心痹者,脉不通”；并提出了血瘀证的治则,即“血实宜决之”、“结者散之”、“留者攻之”、“去菀陈莝”等。张仲景提出了治疗血瘀的具体方药,如大黄　虫丸、鳖甲煎丸、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等。叶天士“久病入络”学说认为,久病气血运行不利,必有血瘀,并善用虫药治疗血瘀证。王清任所创的五逐瘀汤及张锡纯的活络效灵丹等,均为近代活血化瘀法治疗血瘀证的典范。翁老认为,无论何种原因引起的心痛,即使临床中血瘀的证候不明显,血瘀也是发病的关键因素之一。在辨证时,对病程短者,应考虑其伴有血脉滞涩的一面；对病程长者应考虑其伴有瘀阻心脉的一面。另外,临床使用破血药时,切忌久用、多用,否则耗伤正气。一俟病情缓解,则改用和血药。

2.2 芳香温通法

该法属于通法范畴。辛香走窜、开窍定痛是其主要目的。翁老在冠心病的治疗中,善用芳香温通药,且常常采用散剂的服药方法,在汤剂的基础上配合该类药物,能起到辛香走散、开窍宣痹止痛的功效。

案例2：患者,男,51 岁,2008 年7 月15 日初诊。患者3年前因冠心病而行冠脉支架术,术后常规西医治疗,病情较平稳,胸闷、心痛等症状缓解。但近1 个月又觉不适,活动后胸闷,伴心慌气短,易大汗出,口干欲饮水,舌质黯,苔黄腻,脉代无力。既往曾有心房纤颤病史4 年。西医诊断为冠心病(支架术后)；中医辨证为气阴两虚、气滞血瘀,兼湿浊。①中药汤剂以益气养阴、行气活血,兼清利湿浊。处方：黄芪15 g,丹参15 g,川芎12 g,红花12 g,赤芍12 g,北沙参12 g,车前草15 g,土茯苓15 g,防风10 g,白术12 g,玉竹12 g,决明子12 g,葛根15 g。每日1 剂,水煎服。②散剂以芳香通痹。药用：三七80 g,延胡索160 g,郁金160 g,酸枣仁200 g,荜茇100 g,高良姜100 g。研细末冲服,每次3 g,每日3 次。

二诊：服上方14 剂后,患者胸闷、心慌、气短有所好转,仍汗多,因目前正值长夏季节,暑湿为患,汗为心液,夏季汗多,常常会诱发或加重原有心脏病。汤剂守方加荷叶15 g、藿香10 g、佩兰10 g,以解暑祛湿；散剂如前。继用14 剂后,该患者定期门诊治疗,但仍以上方加减,并坚持服用散剂。至今已经治疗近2 年,胸闷、心慌等未再发作。

按：本例患者在益气活血汤剂的基础上,配合使用了芳香温通药物,采用散剂的服法,从而有一定疗效。散剂具有芳香成分不易丢失、服用方便、取效迅速、患者可长期坚持服用等优点。翁老将芳香温通散剂用于冠心病、心律失常等疾病的治疗时,一般将散剂分为以下几类：活血化瘀散剂(丹参、赤芍等)、益气活血散剂(人参、三七等)、行气活血散剂(三七、延胡索等)、芳香温通散剂(丁香、桂枝等)、温通活血散剂(沉香、高良姜等)、益气温通活血散剂(红参、沉香、延胡索、三七、琥珀、冰片配伍)。本例患者所用的郁金、荜茇、高良姜气味芳香行气；三七、延胡索温通活血。诸药配合,芳香温通、开窍宣痹,与汤剂共同起到益气、行气、活血通痹的作用。

2.3 宣痹通阳法

宣痹通阳是以通为补,通补兼施的一种治疗方法。胸为清阳之府,心主血脉,为阳中之太阳,故心体阴而用阳,一有浊邪,则易发生胸痹之证,必须采用阳药及通药以廓清阴邪。翁老认为,宣痹通阳宜贯穿于冠心病的治疗中。

案例3：患者,女,60 岁,2008 年4 月6 日初诊。胸闷胸痛,每日发作2～3 次,含硝酸甘油可缓解,常因劳累或生气诱发,头晕,目眩,耳鸣,口苦,烦躁不安,失眠,多梦,畏寒喜暖,腰酸,肢体麻木感,全身乏力,舌质黯,苔白腻,脉细。心电图示ST-T改变。西医诊断为冠心病；中医辨证为阳气闭阻、痰浊血瘀。治宜宣痹温阳、活血化浊。处方：瓜蒌15 g,薤白15 g,桂枝12 g,党参15 g,当归12 g,丹参20 g,高良姜10 g,香附15 g,荜茇10 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,陈皮10 g,法半夏10 g。每日1 剂,水煎服。

二诊：服上方7 剂后,心绞痛减轻,每日发作2 次,畏寒减轻,仍气短、乏力,自觉胃不适,舌质黯,脉细。以上方加强益气豁痰之力,并加破血之品。处方：瓜蒌30 g,薤白15 g,法半夏15 g,荜茇10 g,桂枝10 g,党参30 g,丹参30 g,香橼皮12 g,乳香、没药各3 g,桃仁12 g,黄芪30 g,红花10 g,延胡索粉(冲)2 g。

三诊：上方服8 剂后,心绞痛完全缓解,无明显胸闷,头晕目眩有明显好转。此后患者间断门诊治疗,以上方为基本方,破血药适当应用,患者至今病情平稳。

按：宣痹通阳法常用的代表方剂有瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。其中薤白是常用药,有温通宽胸理气的作用。《灵枢·五味》云：“心病宜食薤,令人心气内洞。”瓜蒌味甘、性寒,《名医别录》谓其“主胸痹”,《本草纲目》谓其“涤痰结”。本例患者以宣痹通阳豁痰法为主,配合运用益气、活血法,采用瓜蒌薤白桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加味。首诊后,症状有所好转。二诊加强了益气豁痰药物剂量,并加用破血逐瘀药,使病情迅速明显缓解。

3 结语

以上从不同角度分别阐述了翁老治疗冠心病的3 个主要方法,但临床患者表现不是单一某一证,通常是多种证候并存,即往往是气滞、气虚、血虚、阴虚、血瘀、痰浊、寒凝等多种证候因素的组合,故常需多靶点治疗,才能获得满意效果。从以上3 个病例亦可看出,冠心病的治疗往往是多种治法的综合使用。