【专家】从“一刀切”到个体化（一）【专家】乳腺癌治疗100年，从“一刀切”到个体化（一） 2014-10-31张晓丹中国医学科学院肿瘤医院
乳腺癌治疗100年，从“一刀切”到个体化 ——访中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授 在希波克拉底时代（公元前460～前370年），人们天真地把任何身体上肿胀的东西都归为肿块。而正是这种笼统的归类，成为肿瘤学追求统一性的真理，也就是1962年法伯所倡导的“普世性疗法”。这种信念是这样的：只要治好其中一种，就会不可避免地治愈下一种，依此类推。这种一把大锤最终彻底击毁一种大病的设想延续了有近3000年之久 。 历史的车轮走到今天，认为“癌症是单一的疾病，一种单一而集中的故事”的观念早已被医学界摒弃。今天，当专业的医生面对两个肿块，已经完全可以把它们当作两种截然不同的癌症化身：一个几乎肯定能治愈，而另一个或许就是走向死亡。 只是，普世中的人们依旧天真和茫然。面对癌症，人们似乎只有一种共同的想法：“天啊，我一定会死吧。”人们并不十分知晓癌症的复杂程度，所以才会不断有类似“医生，你的意思是，我的乳房白切了吗？”这样的迷茫。于是，带着人们的困惑，我走访了中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授，他是国内率先提出“癌症个体化治疗”的乳腺癌专家，在接下来的文字中，让我们跟着徐兵河教授的叙述，去了解这100年来，乳腺癌治疗是如何在医学家们坚忍不拔的努力中，从“一刀切”走向“个体化治疗”。毫无疑问，这是一个伟大的进步。 如果你看过前面那篇题目为“阿托莎的战争”的文章，那么你对乳腺癌这一百多年的治疗应该有了一个大概的了解。在没有麻醉药和抗生素的中世纪，大多数外科手术都是在诊所的某个暗室中进行的。18世纪的德国医生洛伦茨·海斯特（LorenzHeister）曾经这样描述自己诊所里所实施的乳房切除术，那好像是一种牺牲献祭的仪式一样：“很多女性能够鼓起巨大的勇气来接受这种手术，甚至不会发出呻吟。但是另一些女性则惨叫不止，最无畏的医生也会闻之丧胆，从而阻碍手术的继续进行。为了执行这种手术，外科医生要性格坚定，不被患者的惨叫所惊扰。”在那个时代，且不论手术切除乳房能否救活那些患上乳腺癌的女性，病人需要面对的不仅仅是手术中的痛楚，还有手术后被感染的威胁。那些在手术台上经历了可怕的磨难而幸存下来的患者，往往不久后还会更悲惨地死去。 “连根拔起”的极端理念 1846年到1867年这短短的20年间，人类的两项发现——麻醉术和消毒术让手术化茧成蝶，从中世纪的桎梏中摆脱出来，一个乳房根治切除术的辉煌时代也同时展现在人们面前。霍尔斯特德（Halsted）在目睹和参与了一个个以日趋精湛的技术切除乳腺肿块的手术中发现，即使手术范围越来越大，越来越彻底，乳腺癌最终仍会在术后几年、甚至数月内再度复发。霍尔斯特德得出了一个推论：如果在手术中切除更多的乳腺组织，包括负责肩膀和手臂运动的胸大肌、锁骨下的淋巴结组织，是不是就可以把肿瘤连根拔起了？霍尔斯特德把这一举措称为“根治性乳房切除术”，其中“根治性”（radical）一词取自拉丁语“根”（root）的意思。 “根治主义”已经成为一种心理上的执念，深深扎根于癌症手术中，这个词无论对医生还是病人，都足够勾起大家的想象力和信心。毕竟，无论医生还是病人，面对癌症时，谁愿意选择非根治性手术呢？事实上，“根治主义”之所以会在一片质疑声中变成主流，最主要的原因取决于当时没有发现其他比切掉乳房更切实可行的对抗乳腺癌的方法。正如一位历史学家写道：“由于没有受到来自其他方面的反对，因此也就没有什么能阻碍它的去路。” “越是根除，效果越好”。在这种旗号下，霍尔斯特德所珍爱的根治性乳房切除术朝着越来越无畏、激进的极端路线发展，“统治”了乳腺癌治疗理念和方法达1个世纪之久。到了20世纪50年代，根治性乳房切除术发展为扩大根治术，这不亚于是一种毁形术。在扩大根治术中，外科医生一般要切除乳房、胸部肌肉、腋窝淋巴结、胸壁，偶尔还包括肋骨、部分胸骨、锁骨及胸内淋巴结。 1927年，伦敦圣·巴塞洛谬医院的年轻医生杰弗里·凯恩斯发现X射线在治疗乳腺癌方面是有效的。与此同时，另一位叫克莱尔的医生在小白鼠身上有了惊人的发现：植入小白鼠体内的肿瘤并不是通过规则的、越来越大的螺旋运动越长越大，而是以无法预知的不规则方式进行扩散。那是不是可以得到如下推论：在接受根治术之前，病人体内的乳腺癌就已经转移到了离病灶很远的器官？ 根治性手术疗法在逻辑上的缺陷变得明朗起来。克莱尔指出，如果肿瘤被局限在原发部位，那么，局部手术和放射疗法就足以去除它，剥离额外的淋巴结和肌肉并不会增加额外的益处。相反，如果乳腺癌扩散到乳房之外，那么手术无论如何是没有用处的。克莱尔意识到，乳腺癌要么本质上是一种小范围的局部疾病，用较小的乳房切除术就能治愈；要么本质上就是一种系统性的疾病，最彻底的手术也无法治愈。 霍尔斯特德毫无疑问地证明了在技术上施行大范围、精准的外科手术治疗乳腺癌是可行的。但是，霍尔斯特德和他的追随者们绞尽脑汁也无法证明的事实更让人深思：即使范围再大的手术切除，也并没有带来更有效的治疗。然而，无论是凯恩斯还是克莱尔都无法用试验来反驳霍尔斯特德的乳房根治术，因为全世界的绝大部分外科医生都陶醉于霍尔斯特德的知识体系中深信不疑，没有人愿意合作。 最终推动改变的居然是来自那些患了乳腺癌的病人们。20世纪60年代末期，随着女性地位在社会上的巨大改善，对新一代女性来说，在妇女身上最为常见，但导致严重毁形的手术却从未经过正式的试验，这实在让人忍无可忍！1967年，得益于病人的自发行动和公众对乳腺癌的关注，一项针对乳腺癌的大规模试验开始开展。美国和加拿大34个中心的1765名病人被随机分成三组，一组采取根治性乳房切除术，一组采用简单乳房切除术，还有一组采用手术与放射疗法相结合的方法。1981年，试验结果终于公之于众：三个试验组病人的生存率、死亡率、复发率和远处转移率在统计学上无任何区别。 自此，根治性乳腺癌切除术被拉下神坛。如今，这种手术已经很罕见了。 |
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