裘沛然治疗哮喘医案二则

裘沛然（1913年—2010.5.3），原名维龙，男，汉族，浙江宁波慈溪人。裘沛然新中国成立以来首届国医大师称号获得者。曾就读于国学专修馆，当时在国学馆任教的为江南著名学者施叔范先生。他童年时在施公处就学虽仅二年，然已初步奠定了古汉文的基本知识。其后他在家自学经史百家之书，旁涉新文学和自然科学书籍，特别对化学饶有兴趣，学习颇为勤苦。其叔父裘汝根通晓针灸学，为广西名医罗哲初之高足。裘氏在深读的同时，挤出一定时间从叔父学针灸，故对中医古籍及针灸临床亦粗晓其理。时值军阀混战，国是日非之际，他虽有匡时经世之志，而当时的时代思潮，革新者主张把中国古文化扫地以尽，另一面则力图维护封建礼制，均与他的理想不合，乃锐志于医学。

中医人网站特编辑陆寿康执笔裘沛然治疗哮喘医案二则，以飨读者。

杨某，男，３５岁，１９６９年１１月１５日初诊。主诉：自１９５４年起，即常咳嗽不止，气喘发作时作时止，冬季举发更剧。发时气逆痰哮，喘逆不能卧。处方：麻黄１０ｇ，（制）附子１０ｇ，干姜１０ｇ，杏仁１０ｇ，紫菀１０ｇ，葶苈子１０ｇ，桑白皮１０ｇ，半夏１２ｇ，鹅管石１２ｇ，细辛４．５ｇ，厚朴４．５ｇ，甘草４．５ｇ。５剂。１１月

２１日二诊：上方有效，病情显著减轻。去厚朴，加紫苏子１０ｇ。２剂。

１１月２３日三诊：药后咳嗽基本解除，哮喘大减。加河车大造丸１０ｇ（分吞）。７剂。

１２月１日四诊：上方去鹅管石，加川贝母１０ｇ。２剂。

１２月６日五诊：经治咳喘已减，但因间歇用药而有反复。处方：熟地黄２４ｇ，麻黄１０ｇ，桂枝１０ｇ，（制）附子１２ｇ，干姜１０ｇ，白芷１０ｇ，紫菀１０ｇ，百部１２ｇ，葶苈子１２ｇ，细辛１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，甘草１０ｇ。２剂。

１２月８日六诊：咳喘不剧，经治已减，述小便频数。处方：黑锡丹３ｇ（分吞），熟地黄２４ｇ，胡芦巴１０ｇ，麻黄１０ｇ，桂枝１０ｇ，（制）附子１２ｇ，干姜１０ｇ，白芷１０ｇ，百部１０ｇ，葶苈子１２ｇ，细辛１０ｇ，甘草１０ｇ。２剂。

１２月１１日七诊：同上方，去白芷，加天竺子１２ｇ。

１９７０年１月６日八诊：连续服上药后，咳嗽哮喘均减，溲频现象亦减。历来有鼻出血，逢冬则发剧，今冬服药后竟未作。同上方，加鹿角霜１０ｇ，３剂。

１月９日九诊：咳嗽哮喘已基本解除，冬季痼疾已见轻快。用上方，７剂。１月１７日十诊：近因感冒而有小发作，但不甚剧。处方：鹅管石１２ｇ，（制）附子１０ｇ，胡芦巴１０ｇ，鹿角霜１０ｇ，补骨脂１０ｇ，熟地黄２４ｇ，麻黄１０ｇ，桂枝１０ｇ，羌活１２ｇ，细辛１０ｇ，干姜１０ｇ，葶苈子１２ｇ，甘草１０ｇ。６剂。１月２３日十一诊：咳嗽经治已除，哮喘大减，惟早晚尚未平，有喉痒痰鸣。再以前法出入善后。处方：局方黑锡丹２．４ｇ（分吞），鹿角霜１２ｇ，熟地黄２４ｇ，干姜１０ｇ，（制）附子１２ｇ，补骨脂１２ｇ，肉豆蔻１０ｇ，诃子１５ｇ，地龙３ｇ（分吞），葶苈子１２ｇ，麻黄１０ｇ，细辛１０ｇ，甘草１０ｇ。７剂。

评按：先生治哮喘，常用麻黄、桂枝、（制）附子、干姜、细辛、葶苈子、鹅管石、甘草几味，或加白芷、紫菀、天竺子止咳，或加紫苏子、白芥子平喘，有热者则可用（炙）马兜铃、桑白皮、黄芩泻肺热。如久病肾虚而哮喘逢时而作者，则常用麻黄、桂枝、干姜、细辛、葶苈子、紫菀、杏仁、甘草等宣肺平喘化饮治标，用鹅管石、熟地黄、（制）附子、胡芦巴、鹿角霜、补骨脂等补肾纳气治本，大方复治，标本兼顾，是宗小青龙汤、阳和汤、麻黄附子细辛汤、三拗汤等方之意出入者。先生对兼有脾虚便泄的，常用补骨脂、肉豆蔻、诃子，认为既可补脾涩肠，又可止咳平喘，乃一举两得之法。

赵某，男，５２岁，１９６９年１１月２３日初诊。咳嗽气逆，哮鸣，痰中带血，脉弦滑，舌苔腻。处方：黄芩１２ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１０ｇ，（制）附子１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，葶苈子１０ｇ，桑白皮１０ｇ，紫菀１０ｇ，川贝母１０ｇ，甘草６ｇ，地龙（粉）６ｇ（分２次吞）。２剂。

１１月２５日二诊：药后咳嗽减轻，气逆哮鸣较平，咯血较稀，脉弦滑，舌苔腻。处方：葶苈子１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，牛蒡子１０ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１０ｇ，黄芩１２ｇ，桑白皮１０ｇ，（制）附子１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，黛蛤散２４ｇ，川贝母１０ｇ，甘草６ｇ，地龙（粉）６ｇ（分２次吞）。５剂。

１２月１日三诊：药后逐步见效，再拟前法进步。处方：川贝母３６ｇ，龙胆３ｇ，研细和匀，每服３ｇ，和等量白糖服，每日３次。另予汤剂，葶苈子１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，牛蒡子１０ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１０ｇ，黄芩１２ｇ，桑白皮１０ｇ，干姜１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，白芷１０ｇ，蝉蜕６ｇ，甘草１０ｇ。３剂。

１２月８日四诊：症状有好转，再以前法进步。处方：蝉蜕１０ｇ，干姜１０ｇ，生地黄２４ｇ，细辛１２ｇ，紫菀１０ｇ，百部１２ｇ，天竺子１２ｇ，白前１０ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，半夏１０ｇ，麻黄１０ｇ，葶苈子１０ｇ，甘草１０ｇ。７剂。

１２月２４日五诊：哮喘基本平静，咳嗽亦减，惟大便久而未通，胸痞气逆，呕恶涎沫。拟己椒苈黄丸加味。处方：木防己１０ｇ，葶苈子１２ｇ，花椒１０ｇ，大黄１２ｇ，百部１２ｇ，天竺子１２ｇ，细辛１０ｇ，（制）附子１０ｇ，槟榔１０ｇ，郁李仁１２ｇ，半硫丸３ｇ（吞）。５剂。

１９７０年１月７日七诊：药后大便得以畅行，胸闷气逆逐步轻减，哮喘已平，咳嗽亦减其半，前方合拍，仍守其意。上方加白芥子１０ｇ（研），牛蒡子１０ｇ（研）。５剂。

１月１３日六诊：大便得以畅通，胸痞气逆已轻松得多，咳嗽尚未尽止，再以化饮止咳。处方：干姜１０ｇ，天竺子１２ｇ，细辛１０ｇ，（制）附子１０ｇ，百部１２ｇ，葶苈子１２ｇ，（炙）马兜铃１０ｇ，（炙）紫苏子１０ｇ，桃仁、杏仁各１２ｇ，露蜂房１０ｇ，全蝎１．２ｇ（研末，分吞），皂角２．４ｇ。２剂。１月１８日八诊：咳嗽依然未止，咳声连连，再从上药变化而治。处方：黄芩３０ｇ，熟地黄３０ｇ，龙胆１０ｇ，川贝母７．５ｇ（分吞），薏苡仁３０ｇ，冬瓜子１５ｇ，玉蝴蝶４．５ｇ，干姜１２ｇ，细辛１０ｇ，甘草１０ｇ。３剂。１月２１日九诊：上方服后咳嗽已得轻减，胸中痞塞现象颇见宽畅。上方加五味子６ｇ，诃子１２ｇ。３剂。２月１３日十诊：咳嗽已愈。

评按：以慢性咳嗽为主诉者，常有寒热虚实夹杂之证。初以咳嗽气逆，哮鸣，痰中带血，辨其有肺热，故方中用桑白皮、马兜铃、黛蛤散、牛蒡子、黄芩、龙胆等清肺热药，和细辛、（制）附子、干姜等温热化饮药同用。生地黄、细辛配伍，则为先生治咯血常用药对。

用上方后病情虽有轻减，但慢性咳嗽始终未止，且时有反复。先生曾使用多种变法，如己椒苈黄丸之通肠化饮，蜂房、全蝎、皂角之涤痰祛风等，但对这个患者未能奏效。最后，用大剂量的黄芩、熟地黄见效，黄芩清热，熟地黄补肾，是治本治标兼顾。方中龙胆、川贝母（粉）和冬瓜子、玉蝴蝶，是他的两个止咳有效药对。

在先生《壶天散墨》“治病有法不囿法”一文中，有“治痰饮以寒凉”之则，云：症见咳嗽剧烈，昼夜不停，气逆，痰涎如涌，身体肥胖，舌苔白腻，胸膈支满，系属痰饮一类，但无明显热象。如遍用温药治饮方药无效，用黄芩、熟地黄、龙胆三味竟效［２］。似和本例正相切合，以为法外之法。用熟地黄治饮之例，出自张景岳。先生在“疑难病证中医治法研究”一文中，列有八法。其中的“培补脾肾法”，就有重用熟地黄、当归之金水六君煎治饮成功的例子。分析本病例，患者长期在一生产洗涤剂的化工厂工作，洗涤剂粉性燥烈易化热伤肺，故有肺热内蕴。又，本例久患咳喘，所谓“五脏久病，穷必归肾”，必然会引起肾虚病证，且患者有阳事不起之症，可作佐证。有此两解，或可理解先生方中肺热用黄芩、龙胆，肾虚用熟地黄的内涵用意。