臧堃堂应用益气养阴法治疗阴虚湿热证经验

学中医书馆 2014-11-09

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臧堃堂，男，汉族，1935年8月8日生于江苏省无锡市。解放军第一军医大学专家组成员，教授、主任医师、博士生导师（文职一级、专业技术二级），中央军委保健局保健医生，享受政府特殊津贴，第二批全国名老中医师承制导师。历任第一军医大学中医系中药方剂学教研室主任，中药学会副主任委员，全军中医学会中药专业委员会主任委员。曾获解放军总后勤部优秀教师、三次被军委授予干部保健工作特殊贡献奖、第一军医大学十佳医务人员。　　

阴虚湿热证是指阴虚与湿热两种病理因素同时存在的一类病证, 临床上具有这一病机特点的疾病非常多。治疗这类病证, 一般来说, 阴虚者当补其阴, 湿热者当祛湿热, 然而补阴之药多滋腻而助湿, 祛湿热之品又多性燥而伤阴, 两者存在矛盾, 常令医者束手乏策。导师臧堃堂教授在临床上常用益气养阴法治疗阴虚湿热病证, 取效满意, 现介绍如下。

1 　阴虚湿热的病证特点

1、1 　阴虚湿热的形成　阴虚湿热证的形成非常广泛, 尤其是在江南一带, 地属湿温之乡, 人多感暑湿之邪, 湿与热合,胶结不解, 若治不得法, 冒进大剂攻伐之剂, 湿热未解, 反入里殃及阴血分。同时, 现代人工作压力大, 经常身有旧疾仍奔波劳顿, 或曲意经营, 百想经心, 或烟酒奉承, 或夜生活失节等等不良的生活习惯, 日久耗伤阴分, 内虚更易招致暑湿外袭。再则, 现代医学对湿热病证认识不足, 一些不合理的治疗用药也日益成为这一病证的常见诱因, 比如本已是体虚气机运化不及之证, 经大量的输液后, 致水湿内停, 郁而为热, 徒增湿热之邪; 或本是湿热内蕴之候, 又经放疗、化疗、手术等损伤性的治疗后, 内伤气血及脏腑之真元, 补养不及, 反使阴分亏虚, 这些情况均可导致病症的漫延、病机的转变, 从而产生阴虚湿热病证。

1、2 　辨证要点　(1) 舌脉: 舌体多胖, 边有齿痕; 舌质鲜,色淡或鲜红; 苔较厚腻, 或上有灰黄晕色; 脉浮取濡, 按之则细或滑, 或迟缓, 或滑数。(2) 二便: 大便结, 但便质多软而不实, 或大便溏软次频, 常粘于厕壁; 小便淋沥, 有灼热感。二便排解多不爽, 常有急胀感。(3) 燥湿之象同现:常有口渴而不思饮; 饥而不欲食, 或食后泛呕恶; 汗出而热不解; 干咳, 痰少色白、或微黄。

2 　益气养阴法治疗阴虚湿热证的理论依据

2、1 　阴虚湿热证的病理特点　其一是气阴均显不足, 阴虚湿热日久不得疏解, 湿热久羁, 耗气伤阴, 是其常情, 同时气属阳, 阳气舍于阴血中, 阴不足则气无以依附, 所谓“吐下之余, 定无完气”, 失津、脱液、亡血的同时多也耗气, 因而阴虚者常伴有气虚。其二是热象多不显著, 此类病证内有气阴不足, 正虚则无力与外邪剧争, 故正邪抗争之势也不剧烈,且热在湿中, 热象常彰显不盛。

2、2 　治疗中心在中焦脾胃　首先, 章虚谷云: “湿土之气同类相召, 故湿热之邪始虽外受, 终归脾胃。”可知湿热之邪的主要病变部位在脾胃, 故治疗湿热的重点应在中焦脾胃, 土能胜湿, 脾胃健运, 则水湿之邪得以祛除, 湿去而热孤, 热邪也不能久留; 其次, 治疗气阴不足的关键也在中焦脾胃功能的恢复, 脾胃乃后天生化之源, 故益气健脾助运, 可保后天生化之源, 水谷得以化生为气血津微, 而脏腑之气阴不足方能得以恢复。

2、3 　益气养阴药可除阴虚湿热　补气药大多入脾胃经, 益气健脾有利于湿热的清除; 养阴药有滋补与清补之分, 清补药大多性味甘凉, 既可补益阴气, 又能清泄余热。
　　
从上可知, 益气养阴之法能达到治疗阴虚湿热病理状态的目的, 对于阴虚不甚或湿热不盛者, 可用为主治方法。

3 　益气养阴法的方药选用

3、1 　基础方药　基础方药: 吉林生晒人参、生黄芪、灵芝、生白术、云茯苓、薏苡仁等。方中吉林生晒人参、生黄芪、灵芝、白术健脾益气养阴, 生白术、云茯苓、薏苡仁健脾利
湿, 合用之, 通过扶助中焦脾胃, 一则促使水谷化生为气血津微, 补充脏腑之气阴, 二则水谷化生为气血津微, 可断水湿生成之源, 三则健脾之物多能功兼渗利水湿, 清补气阴之品又可功兼润燥清热。故此, 主以益气养阴, 既补其气阴耗伤之正虚, 又除湿热之邪实。病在上焦心肺: 补气阴选加麦冬、五味子、百合、北沙参、金石斛、生黄精、天冬、玉竹、玄参, 祛湿热可参用杏仁汤; 病在中焦脾胃: 补气阴可用西洋参易生晒参, 选加石斛、山药、麦冬、党参、太子参、扁豆、天花粉, 祛湿热可参用甘露饮。病在下焦肝肾: 补气阴选加白芍、山萸肉、当归、旱莲草、女贞子、枸杞子、制首乌、熟地、阿胶、龟版、鳖甲, 祛湿热可参用猪苓汤或滋水清肝饮。

3、2 　选药原则　由于补气阴药多滋腻而碍脾助湿, 祛湿药常温燥而损耗阴血, 清热药又多苦寒而伐伤脾胃, 故选药需多斟酌。临床体会到治疗此类病证选药时要遵循以下两个原则:(1) 益气养阴而不助湿热: 主要从脾胃经选药, 选用功能健脾益气之品或养阴清补而不滋腻之品, 如生黄芪、生晒参、生白术、莲子、扁豆、怀山药、黄精、金石斛、枸杞子、女贞子、旱莲草、白芍等, 这类药性味多甘寒, 补气益阴而不滋腻助湿热。(2) 清热利湿而不伤阴: 选用甘平淡渗之云茯苓、生苡仁、薏苡仁、滑石、淡豆卷、泽泻、车前子、川通草、生甘草梢等,渗湿而不伤气阴,有明显热象可加用地骨皮、芦根、知母、白薇清热而不燥阴。

4 　病案举例

赖某, 男, 46 岁, 2000 年11 月9 日初诊。患有慢性乙肝15 年余, 曾用多种中西药物治疗, 肝功能反复波动。就诊时患者右胁隐痛, 时或胀痛, 身倦乏力, 脘闷纳呆, 口干口苦
不思饮, 腰酸软, 夜寐梦扰, 大便溏泄, 小溲时黄, 二便排解不爽, 舌质鲜, 苔腻黄白相兼, 脉弦细。查两对半为HB2sAg ( + ) , HBeAg ( + ) , HBcAb ( + ) ; 肝功能为: ALT 216U ,AST 126U , TTT 7U。证属阴虚湿热, 肝郁脾虚。药用生黄芪30g , 灵芝20g , 白术10g , 云茯苓30g , 薏苡仁30g , 黄精15g ,垂盘草10g , 茵陈30g , 五味子10g , 丹参15g , 郁金12g , 软柴胡10g , 杜仲10g , 桑寄生15g , 夜交藤15g。水煎服, 1 日1剂。此方加减服用30 余剂后, 复查肝功能已正常, 患者仍肝区不适, 纳食不佳, 大便软, 舌偏红, 苔稍腻, 脉软稍弦。遂去茵陈、杜仲、桑寄生、夜交藤, 加女贞子、枸杞子、山萸肉, 又服用约半年, 至2001 年6 月11 日复查两对半为HB2sAg ( + ) , HBcAb ( + ) , 肝功能一直在正常范围, 遂停用中药。此后多次随访, 病情无反复, 且精神、体力均好, 至今正常上班工作。
　　
按: 乙肝与中医黄疸有密切联系, 是为湿热之邪入里,伤入血分的病证, 患者病程长, 且治不得法, 阴分已伤, 所以阴虚湿热是其主要病机, 然初诊时湿热内蕴肝脾的表现也很明显, 故治以益气养阴、疏肝健脾利湿, 兼以清热解毒;一个月后诸症均已缓减, 病机以阴虚湿热为主, 且肝脾均显不足之象, 故仍主以益气养阴健脾利湿, 改疏肝为柔养为主,终获良效。