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随着人们生活习惯、饮食结构的改变，以及工作压力、人际关系等因素，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）已成为全球范围内常见的肝疾病，并且有患病年龄低龄化趋势[1]，如何有效防治此病已经成为肝病工作者面临的新课题之一。本病属祖国医学“胁痛、痰证、黄疸、积证”范畴，本人在长期的临床实践中积累了一定的治疗经验，现将辨治精要介绍如下。 一、辨证要点 非酒精性脂肪肝者，初起仅为单纯性脂肪肝，进一步加重则为脂肪性肝炎，严重者发展成肝纤维化和肝硬化，它常伴随着肥胖、高脂血症。从多年的临床观察来看，本病多因工作繁忙、饮食不节、多进肥腻，损伤脾胃，运化失常，水谷不化精微反成痰浊，张景岳曰：“夫人之多痰，皆由中气虚使然”，脾虚运化失职，痰浊内生，而痰浊为害，循经流注，无处不到，停于肝脏，则易发生脂肪肝；肝主疏泄，脾主运化，二者相互影响，土虚至木亢，加之工作繁忙，肝失疏泄，肝气郁滞，更易使痰浊之邪停留，则出现脂肪肝的临床表现，如B 超示“亮肝”、血清转氨酶升高、右胁胀痛等；《素问·灵兰秘典论》说：“小肠者受盛之官，化物出焉”，其分清别浊，有赖脾的转输，脾失运化，累及小肠，受盛与化物功能失常，清浊不分，痰浊内生，则加重脂肪肝，并出现血脂异常；故认为非酒精性脂肪肝病的发生乃肝脾小肠功能失调所致，其病机特点为：其本在脾，其标在肝，其制为小肠。另外脾运不健，痰湿内生，阻于肌肤，则出现虚浮肥胖之体；痰浊为害，循经流注，无处不到，流于血脉，则为高脂血症；上犯颠顶，则头晕、头痛、中风；痹阻心脉，则胸痛、心悸。 二、治疗要点 按以上辨证要点临证治宜健脾泄浊、养肝疏肝、活血化瘀。自拟升清降浊汤，主治痰湿内蕴之脂肪肝，兼治高脂血症，尤适于高密度脂蛋白降低者，及单纯性肥胖症患者。其组成：生黄芪30 g，党参20 g，炒白术10 g，决明子20 g（打碎），干荷叶15 g，泽泻10 g，生山楂20 g，川芎10 g，决明子20 g（炒打碎），丹参20 g，柴胡10 g，广郁金10 g，制香附10 g，枸杞子20 g，制首乌20 g，女贞子15 g，生甘草10 g。 脾主运化升清，健脾可促进运化，使中焦升清降浊功能得以正常；小肠者，受盛之官，化物出焉，健脾泄浊，则小肠化物功能正常，使清气得升，浊气得降；肝主疏泄藏血，疏肝养肝，可使肝之疏泄功能正常；活血化瘀，使肝之藏血正常，进一步使肝之血运正常，最终脾才能健运，升清降浊功能才能正常[2]。方中生黄芪、党参、炒白术健脾，运化功能旺盛，小肠的饮食精微得以很好的生化利用，且黄芪可升清利水，使清阳得生，浊气得降；决明子、干荷叶、泽泻利湿通腑，使湿浊之邪从小肠而泻，且决明子入肝经，清肝、通便降脂；丹参、山楂、川芎活血化瘀，改善血行，且现代药理研究证实川芎能升高高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白；柴胡、广郁金、制香附配枸杞子、制首鸟、女贞子疏肝养肝，使肝疏泄藏血功能正常，且柴胡可升清阳之气而降脂，枸杞子可养血保肝降脂[3]，另外柴胡配黄芪可加强其升举清阳之功。诸药合用使脾之健运及小肠的化物功能正常，肝能疏泄藏血，终使清气得升，精华得以利用，则高密度脂蛋白升高；浊气得降，以降低低密度脂蛋白；养肝疏肝、活血祛瘀，使肝之脉道畅通，蕴藏在肝及血脉中之痰浊瘀血，从小肠而排泄，脂肪肝得以消失。
三、临床应用 将本组药物用清水浸泡30 min， 先武火后文火煎汤150ml，翻渣放水再浓煎150 ml，两次药相兑，早、晚饭后半小时各服约150 ml。每日1 剂。本方以脂肪肝伴体肥多脂，右胁胀痛，胸闷痰多，神疲乏力，眩晕，舌质暗、苔腻，脉细滑者为辨证要点。尤擅治疗B 超检查示肝光点致密，有脂肪肝征象者，或有低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低者。临证时若血清转氨酶升高者，加垂盆草、鸡骨草、虎杖、田基黄； 伴头目眩晕，TCD、心电图异常等提示心脑供血不足者，加葛根、鸡血藤、陈皮以活血化痰；若胸闷、痰多，气滞痰阻之象，加瓜蒌皮、桂枝、枳壳以化痰通阳，宽胸理气；若大便燥结或便虽成形而艰解者，加制川军以通腑气；若挟酒湿者加葛花、白茅根以解酒毒；体肥、痰湿重者，去枸杞子、制首乌，加苍术、白芥子以除痰湿；若瘀血重者，加红花、土鳖虫以加强活血通络。 四、食疗、体疗、心疗并重 在药物治疗同时病人应坚持控制饮食，适当的体育锻炼及心理调治，只有这样才能进一步提高和巩固疗效。食疗：患者应限制高糖、高脂肪、高热量、酒、钠盐的摄入。同时应养成良好的生活习惯，改掉喜吃零食、临睡前吃点心、餐后立即睡觉等习惯。平素饮食以粗渣低热卡膳食为主，并持之以恒。 体疗：在饮食控制的情况下，进行适当的体育锻炼或体力劳动，如跑步、打球、种菜、锄草等，运动量由小到大，并长期坚持，这样能使痰湿渐去，身体轻快，正如华佗所曰：“人体舒得劳动……，则人谷气得消，血脉流通，百病不生”。心理调治：前人曰：逸情者，多生痰浊。脂肪肝患者，往往多食少动，懒思嗜卧，日久为习，就诊时常向医生强调其嗜睡、想吃、懒动等已成习惯，难以改变；此时应鼓励病人树立战胜疾病的信心，以坚强的意志去克服恶习；另外，应鼓励病人积极参加社交活动，并以舒畅的心情、旺盛的斗志参加工作，从而达到更理想的治疗效果。 五、病案举例 患者、男、39 岁，2008 年12 月2 日初诊。主诉：右胁胀痛、神疲体倦2 月。 患者为个体商人，平素因业务关系，经常宴请，多进肥腻，近2 月来时觉右胁胀痛不适、神疲体倦、头胀且重、脘腹痞满、体重渐增、睡眠差而多梦、小便黄、大便稀溏，舌质暗，舌苔稍黄腻，脉滑细。B 超示：肝可见致密点状高回声，肝内管腔结构稍模糊，诊断为脂肪肝。化验血生化ALT：65 U/L，AST46 U/L，甘油三脂1.91 mmol/L、胆固醇5.97 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.6 mmol/L。证属肝脾失调，痰浊血瘀致病。治从健脾泄浊、养肝疏肝、活血化瘀。药选：生黄芪20 g，党参20 g，炒白术10 g，决明子20 g，干荷叶15 g，泽泻10 g，丹参20 g，山楂20 g，川芎10 g，柴胡10 g，广郁金10 g，制香附10 g，枸杞子20 g，制首鸟20 g，女贞子20 g，垂盆草20 g、虎杖20 g、生甘草5 g，14 剂，每日1 剂，水煎2 次，饭前分服。嘱自行饮食调理，禁油腻，宜清淡饮食，多吃疏菜水果。 二诊：药后右胁胀痛、神疲体倦减轻，精神爽快，其余诸症减轻，续服前方14 剂。 三诊：药后诸症消失，无特殊不适，舌苔薄，脉细。后再以原方治疗，共2 月，诸症消失，无不适症状，复查B 超示：肝胆脾未见异常，血生化甘油三脂1.54 mmol/L、胆固醇5.1 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.2 mmol/L。 |
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