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比利时列弗医院的 Paul W. Armstrong 博士等人对院前纤维蛋白溶解合并及时冠状动脉造影术早期治疗急性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 能否获得与初期经皮冠状动脉介入 (PCI) 相似的临床结局进行了探讨，他们发现，对于发病后 1 小时内未能接受初期 PCI 治疗的早期 STEMI 患者给予院前纤维蛋白溶解加及时冠状动脉造影术可导致有效的再灌注结局。然而，纤维蛋白溶解可引起颅内出血事件的轻微增加。研究结果发表于国际权威杂志 NEJM 2013 年最新一期的在线版上。 试验中，1892 例症状出现 3 个小时内即入院且在最初 1 小时内未能给予初期 PCI 治疗的 STEMI 患者，经随机分组分别接受初期 PCI 或使用纤维蛋白溶解治疗加替奈普酶（超过 75 岁的患者剂量减半），氯吡格雷，以及依诺肝素治疗后，患者随之送往可给予 PCI 治疗的医院。若纤维蛋白溶解术失败则给予急诊冠状动脉造影，或者，随机分组后 6 至 24 小时进行血管造影术。试验主要终点为 30 天内死亡、休克、充血性心衰或再感染的复合终点。 结果显示，纤维蛋白溶解治疗组的 939 例患者中有 116 例 (12.4%) 发生主要终点，初期 PCI 治疗组的 943 例患者中有 135 例 (14.3%) 达到这一终点（纤维蛋白溶解组的相对风险，0.86; 95% 置信区间, 0.68 to 1.09; P = 0.21)。纤维蛋白溶解治疗组有 36.3% 的患者接受急诊冠状动脉造影，其余患者在随机分组后 17 小时内（中位时间）接受血管造影术。研究发现，与初期 PCI 治疗相比，纤维蛋白溶解组发生更多的颅内出血事件(1.0% vs. 0.2%, P = 0.04; 诊断记录修改后, 0.5% vs. 0.3%, P = 0.45)。两组非颅内出血事件发生率相似。 研究人员由此得出结论，对于发病后 1 小时内未能接受初期 PCI 治疗的早期 STEMI 患者给予院前纤维蛋白溶解加及时的冠状动脉造影术可导致有效的再灌注结局。然而，纤维蛋白溶解可引起颅内出血事件的轻微增加。(Funded by Boehringer Ingelheim; ClinicalTrials.gov number, NCT00623623.) 述评： 在美国心脏病学会 (ACC)2013 年会和《新英格兰医学杂志》(2013; DOI:10.1056/ NEJM oa1 300815) 上同期发表的 CHAMPION PHOENIX 研究显示，试验性抗血小板药坎格雷洛 (cangrelor) 在经皮冠状动脉介入 (PCI) 期间的疗效优于氯吡格雷，前者可使死亡、心肌梗死(MI)、缺血事件和支架内血栓形成的发生率显著降低 22%，并且不增加出血风险。此外，坎格雷洛在治疗上也具有灵活性，在 PCI 前、PCI 期间和 PCI 后应用均具有益。 这项研究由退伍军人事务部波士顿医疗系统的 Deepak L. Bhatt 博士及其同事进行，共纳入 11,145 例接受紧急 PCI 或择期 PCI 的患者。患者随机接受坎格雷洛 / 氯吡格雷治疗 (坎格雷洛研究组) 或单纯氯吡格雷治疗 (氯吡格雷对照组)。研究组在 PCI 前进行坎格雷洛团注和输注，然后给予安慰剂胶囊，PCI 后给予 300 mg 或 600 mg 氯吡格雷(根据研究者偏好而定)。对照组在 PCI 前进行安慰剂团注和输注，然后给予氯吡格雷，PCI 后给予安慰剂胶囊。主要终点是死亡、MI、因缺血行血运重建、或治疗后 48 h 支架内血栓形成的复合事件。次要终点是 48 h 支架内血栓形成。主要安全性终点是 48 h 重度出血。患者的平均年龄为 64 岁。稳定型心绞痛是最常见的 PCI 指征(56%)。其他指征为非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(26%) 和 ST 段抬高型 MI(18%)。入院至 PCI 的中位时间仅为 4 h 多。56% 的患者植入药物洗脱支架，42% 植入金属裸支架。 坎格雷洛组主要复合终点事件的发生率为 5%，氯吡格雷组为 6%，前组风险比后组显著降低 22%。每治疗 84 例可预防 1 起主要终点事件。坎格雷洛组的支架内血栓形成发生率也显著低于氯吡格雷组 (0.8% vs. 1.4%；OR = 0.62)。30 天时，坎格雷洛组主要复合终点事件发生率(6% vs. 7%；OR=0.85) 和支架内血栓形成发生率 (1.3% vs. 1.9%；OR=0.68) 仍显著低于氯吡格雷组。坎格雷洛组术中支架内血栓形成发生率也显著低于氯吡格雷组(0.6% vs. 1%；OR=0.65)。坎格雷洛组挽救治疗的应用率显著低于氯吡格雷组(2.3% vs. 3.5%；OR=0.65)，手术并发症发生率也显著降低(3.4% vs. 4.5%；OR=0.74)。 坎格雷洛组和氯吡格雷组的重度出血发生率分别为 0.16% 和 0.11%，组间差异不显著。总体而言，坎格雷洛组和氯吡格雷组的不良事件发生率相似 (20% vs. 19%)。然而，坎格雷洛组的呼吸困难发生率显著高于氯吡格雷组 (1.2% vs. 0.3%)。研究者表示，坎格雷洛在所有患者亚组中的疗效相同。 坎格雷洛在治疗上具有灵活性，其在 PCI 前 (OR=0.80)、PCI 期间(OR=0.79) 和 PCI 后 (OR=0.79) 预防主要复合终点事件的疗效相同。在接受 600 mg 氯吡格雷负荷剂量的 75% 患者和接受 300 mg 复合剂量的 25% 患者中观察到的坎格雷洛疗效也相同(OR 分别为 0.77 和 0.84)。研究设计指明坎格雷洛输注时间至少为 2 h；中位输注时间为 129 min。但在输注时间短于 129 min 的患者中观察到的坎格雷洛疗效与在输注时间长于 129 min 的患者中观察到的相同(OR 分别为 0.85 和 0.72)。 该研究由 Medicines 公司资助。Bhatt 博士声明从多家药企获得补助金，并获得演讲费、论文撰写费及持有专利和获得版税。 PHOENIX 研究存在不少缺陷 与应用氯吡格雷的患者不同，应用坎格雷洛的患者在 PCI 前和 PCI 期间出现最大抗血小板效应。但氯吡格雷组 25% 的患者接受 300 mg 负荷剂量，低于其余患者接受的 600 mg 剂量。此外，氯吡格雷组 37% 的患者在 PCI 期间或 PCI 后接受氯吡格雷；因此，PCI 时的氯吡格雷抗血小板效应不佳。在 PCI 前接受氯吡格雷的 63% 患者中，没有从氯吡格雷给药至 PCI 的时间信息，因此难以确定 PCI 时的氯吡格雷抗血小板效应是否是最大效应。 德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心的 Richard A. Lange 博士和 L. David Hills 博士表示，表面上看 CHAMPION PHOENIX 研究数据较好，但该研究的方法学缺陷降低了研究结果的鲁棒性。 在许多研究中心，急性冠脉综合征 (此为该研究中 44% 患者就诊时的诊断) 患者接受替卡格雷或普拉格雷，因为这些药物降低 PCI 相关并发症的疗效优于氯吡格雷。目前尚无研究对坎格雷洛与这些药物进行比较。 CHAPMION PHOENIX 研究的阳性结果主要来自于围手术期 MI 和支架内血栓形成的主要复合终点事件的降低。但研究者未进一步详细描述这些结果。一般难以区分随机化前发生的 MI 和随机化后发生的 MI，特别是在入院至 PCI 时间较短的情况下。PHOENIX 研究结果既未描述支架内血栓形成是如何被发现的，也未提及所有冠状血管造影片是否是由核心实验室进行分析。 从上述几点来看，尽管一些接受 PCI 的患者可从坎格雷洛这样的静脉 ADP- 受体拮抗剂受益，但目前尚无充分证据支持对所有进行 PCI 的患者常规进行此治疗。 编辑： 栋梁 |
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