李中昕：急性心肌梗死PCI术后并发心衰患者1例

本病例抗血小板策略的重点

●老年ACS患者同时存在较高的出血风险与缺血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡；

● 研究显示：老年患者中，氯吡格雷具有良好疗效，较替格瑞洛和普拉格雷出血风险更低；

●在老年患者多药联用的复杂情况下，与替格瑞洛相比，氯吡格雷与其他药物联用对患者临床结局影响更小。

● GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；

●ACS是导致心力衰竭的常见病因；

● 心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件；

● ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。

援引指南或证据

● 2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南老年患者的P2Y12受体抑制剂的使用说明氯吡格雷有充分的研究支持其在老年患者中的使用，所以在该指南中有专门针对老年人的使用推荐等；不建议≥75岁患者中使用普拉格雷；替格瑞洛数据缺乏。

● COMMIT研究：氯吡格雷+阿司匹林不增加老年患者出血风险。

● PLATO老年亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛对于老年患者总的大出血、非CABG大出血有风险增高趋势。

● PLUTO-CHF研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。

● 丹麦一项大规模临床注册研究也显示，对于接受非介入治疗合并心力衰竭的心肌梗死患者，应用氯吡格雷抗血小板治疗能使患者全因死亡率下降约14%。而其他抗血小板药物在ACS合并心力衰竭患者中的疗效与安全性还有待进一步研究证实。

● 替格瑞洛不良反应 在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有13.8%和7.8%的患者报告了出现呼吸困难的不良反应（包括活动后呼吸困难、静息时呼吸困难、劳累性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难和夜间呼吸困难）。研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系，其中少数为严重不良反应（替格瑞洛组0.14%，氯吡格雷组0.02%）。呼吸困难症状多为轻度至中度，多数在治疗开始后早期单次发作。 与氯吡格雷相比，接受替格瑞洛治疗的哮喘/COPD患者发生非严重呼吸困难（替格瑞洛组3.29%，氯吡格雷组0.53%）和严重呼吸困难（替格瑞洛组0.38%，氯吡格雷组0.00%）的风险加大。在绝对值方面，该组的风险高于总体PLATO人群的风险。 这些呼吸困难事件中约有30%在7天内消除。PLATO中包括了基线，即有充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，这些患者和老年患者中报告呼吸困难者更多。替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为0.1%。替格瑞洛组较高的呼吸困难发生率与新发或恶化的心肺疾病无关。替格瑞洛对肺功能检查无影响。

病史资料（女，67岁）

就诊时间：2017年8月19日。

主诉：胸痛5小时。

现病史：患者5小时前无明显诱因出现胸痛，向左上肢放射，伴出汗，持续约5小时不缓解，未治疗及就诊。无头晕、黑曚、发热、咳嗽、咯血及胸闷憋气、恶心、呕吐、心慌等不适。来我院急诊就诊，行心电图检查示I、aVL、V1~V8导联ST段弓背向上抬高，诊断为急性心肌梗死，给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，嚼服，爱倍泵入及活血化瘀等治疗，行急诊介入治疗后转入病房。

既往史：既往有糖尿病病史，口服阿卡波糖治疗，血糖控制情况不详。有白内障手术史。

个人史：无烟酒不良嗜好。

体格检查：T 36.1℃，P 68次/分，R 17次/ 分，BP 110/70 mm Hg。神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性啰音。心前区无异常隆起及震颤，心界无扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

危险因素：高龄，糖尿病病史，心衰。

实验室检查：肌钙蛋白>30 ng/ml； proBNP 4313 Pg/ml； 尿蛋白3+； 血糖11.39 mmol/l。

入院心电图：I、aVL、V1~V8导联ST段弓背向上抬高。

初步诊疗

入院诊断：1. 急性心肌梗死，心功能Ⅱ级；2. 2型糖尿病。

术前用药情况：阿司匹林300 mg负荷剂量；氯吡格雷300 mg负荷剂量；

造影及手术过程

冠状动脉造影示，冠脉均衡型，左主干远端50％狭窄，可见血栓影，前降支中段100％闭塞，回旋支可见斑块，右冠状动脉近端弥漫斑块。送6F EBU 3.5导引导管至左冠口，送BMW导引导丝至右冠远端，沿导丝送2.0×20 mm球囊以8atm×8s预扩张中段病变处，造影显示前降支中端90％残余狭窄，远端血流TIMI 1级，给予替罗非班500μg冠脉内推注，硝酸甘油200μg冠脉内推注，造影显示远端肌桥，收缩期压迫70％。送入2.5×25mm药物支架至病变处，以14atm×8s释放支架，造影显示支架释放完全，贴壁良好，前向血流TIMI 2级。

术中用药：肝素；替罗非班；

PCI术后及随访

术后心电图：各导联抬高ST段均明显回落，可见病理性Q波。

术后心脏彩超：

术后给药情况：阿司匹林100 mg qn；氯吡格雷75 mg qd；阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔 23.75 mg qd，曲美他嗪 20 mg tid，呋塞米20 mg qd，螺内酯 20 mg qd。

随访结果：出院1周后随访，患者无胸闷胸痛，无呼吸困难。

病例总结

患者高龄，心功能差，合并糖尿病。出血风险较高，选择氯吡格雷作为抗血小板药物，安全性更好。

用药体会

老年患者中，氯吡格雷具有良好的疗效，安全性更高。

医院及科室介绍

即墨市人民医院创建于1949年，是一所集医疗、科研、教学、保健、预防功能于一体的综合性二级甲等医院，现占地面积51000平方米，建筑面积7万余平方米，总固定资产5.27亿元。现有职工1690人，其中卫生专业技术人员1350人，其中副高级以上职称89人，中级职称人员650人，开放床位1221张。2016年服务门诊病人131万人次，住院病人5.82万人次，手术1.75万台次。综合效益指标连续多年位居省同级医院前茅。 医院坚持“科技兴院、科教兴院”战略，坚持“院有专科，科有特色，人有专长”的发展方向，大力引进开展能带动全院业务上档次、上水平的一系列高新医疗技术项目，创造了良好的技术效益和社会效益。医院现为“北京大学人民医院技术协作单位”、“北京中日友好医院合作医院”，是滨洲医学院非隶属附属医院及济宁医学院、潍坊医学院的教学医院。心内一科是诊治心血管疾病的专业科室。配有完善的现代化心脏诊疗设备。技术力量雄厚，医护人员中有高级职称2名、中级技术职称10余名。大部分医护人员经国家级医疗中心培训学习，是一支专业素质比较高的医护队伍。科室注重业务发展，不断吸取国内外先进的诊疗技术，使心血管疾病的诊治更加规范、合理、有效，对冠心病、急性心肌梗死、高血压病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊治在国内同级医院处于领先水平。 心内一科在国内同级医院较早开展了食道电生理诊疗术、选择性冠状动脉造影及冠状动脉内支架植入术、急性心肌梗死的急诊介入治疗、紧急床边临时心脏起博器植入术、永久性心脏起博器植入术等先进的诊疗技术。科室学术氛围浓厚，几年来已在国内学术杂志上发表专业论文50余篇，编写专著多部，获多项市级科技成果。

医师介绍

李中昕，即墨市人民医院心内一科副主任、滨州医学院临床讲师，潍坊医学院临床医学毕业，1996年参加工作，2005年1月-2006年6月在北京阜外心血管病医院进修心内科专业及冠状动脉介入术。擅长冠心病、心绞痛、心肌梗死、高血压、各类心律失常、心力衰竭、心脏瓣膜病、心肌病等各种心内科疾病的诊断治疗。每年进行冠心病、心绞痛、心肌梗死的冠状动脉造影术及介入术治疗200余例。参加工作以来已发表国家级论文10余篇，论著3部，获市级科技进步成果奖1项。