临床常见抗血小板药物

抗血小板药物与消化道出血？

用药前应该明确患者既往服药史、消化道出血史、根治幽门螺杆菌感染、高龄患者避免双抗或选择氯吡格雷50mg qd等。服药过程中避免服药其他非甾体抗炎药（NSAID_S）、 华法林等抗凝药、糖皮质激素、维生素B1（维生素 B1 可促进阿司匹林分解）等。服药前和服药期间进行检查，在用药前最好先查血：如红细胞、血小板、出凝血时间，期间如患者有上腹不适，应及时检查，或停药。正在服用阿司匹林出现消化道出血，恢复抗血小板药物首选阿司匹林＋质子泵抑制剂，不是换用氯吡格雷。服用抗血小板药物剂型、剂量选择，服用时间对于预防消化道出血也很关键。

什么时候服用抗血小板药物？

阿司匹林普通制剂餐后服用，阿司匹林肠溶片空腹服用，氯吡格雷片餐后15分钟服用。不必纠结早晨、上午或晚上服用，只要固定一个时间段，坚持每日服用，两个药物半衰期足可以保证疗效。

服用抗血小板药物前需不需要基因检测？

氯吡格雷抵抗研究较多，北京阜外心血管医院2017 年发表了一项涉及2万名患者的氯吡格雷个体化用药研究，初步验证了氯吡格雷不良代谢型占比中国人群 13.54%，并发现基因对药效确实有影响，这与美国FDA的声明相符，所有真还是有必要查一下基因，目前最大阻力在价格和开展该项检查医疗机构较少。

如何预测抗血小板药物出血风险？

预测严重出血的S2TOP-BLEED 评分（来自多变量 Cox 回归模型）

根据患者临床特征评估 S2TOP-BLEED 评分列表中每一栏分值，除了年龄相关的项目外，将其他所有项目分值想加得总分，再将总分代入风险分布图中，得到不同年龄段严重出血事件的发生风险。

总之在预防疾病和减少副作用之间平衡才是我们应该面对的，让患者不复发有质量生活是共同最求目标。

  以上内容转载自： 神经疾病日志 

临床常见抗血小板药物介绍

血小板具有止血、促进凝血和保护毛细血管内皮细胞的作用，因此在生理性止血、动脉粥样硬化和血栓形成中发挥着重要作用。

血小板黏附与聚集、凝血系统的激活，是对损伤血管的一种生理性防护反应，但过度的反应可导致血栓形成，引起脑梗死、心肌梗死等组织缺血、缺氧甚至坏死性疾病。

血小板形成血栓的机制为：血管壁受损（如动脉粥样硬化斑块破裂）导致内皮下胶原暴露，随后血小板被激活，发生粘附，参与此过程的主要物质有血小板膜糖蛋白I(GPI)、vW因子和内皮下胶原；粘附发生后随即发生血小板的聚集，导致血小板聚集的生理性因素主要有ADP、血栓烷A2、胶原、凝血酶等，称为致聚剂。

血小板黏附与聚集过程会发生一系列反映，包括花生四烯酸（AA）的代谢，产生血栓素A2（TXA2），释放二磷酸腺苷（ADP），最终通过与纤维蛋白原结合，血小板之间相互粘附、聚集形成早期血栓，同时血小板释放的产物也可促进血液的凝固，导致血栓形成。

目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件，其抗血小板机制各有不同。

抗血小板药物按照作用机制，分为如下几类:

①环氧酶抑制剂;

②二磷酸腺苷受体拮抗药(ADPR-A);

③血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa受体抑制剂;

④磷酸二酯酶抑制剂;

⑤ 5-羟色胺受体拮抗剂。

下面我们就分别介绍一下其中的代表药物：

1

环氧化酶抑制剂

环氧化酶抑制剂的代表药物阿司匹林(aspirin )是一种传统的非甾体类抗炎药，是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物。阿司匹林可以有效降低冠心病患者的冠状动脉缺血状况，临床上用于冠心病的一、二级预防、急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗，经皮冠状动脉介入的治疗(PCI)及冠脉成形术后血管再狭窄等症状的预防。

2

二磷酸腺苷受体拮抗药(ADPR-A)

该类药的代表为氯毗格雷(clopidogrel)，临床主要用于治疗心肌梗死、脑梗死等动脉或静脉血栓，以及与血小板聚集相关的疾病。对于ACS接受有创介入治疗的患者，氯毗格雷可显著降低心血管死亡、急性心肌梗死的风险。

氯毗格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林。对于高危患者(指曾发生脑卒中、外周动脉疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病的患者)，其预防效果可能更加明显。其抗血栓作用比噻氯匹定（氯吡格雷的上一代药物）和阿司匹林强，在安全性方面也有明显的提高。氯毗格雷已成为继阿司匹林之后临床最主要的抗血小板药物。据研究显示，氯毗格雷与阿司匹林双联抗血小板的治疗方案，效果更好。

氯毗格雷的不良反应主要为胃肠道反应，发生率约20%左右。另外氯吡格雷抵抗的发生几率也在5%－20%左右。

该类药物的另一个代表为替格瑞洛(ticagrelor)，是由美国阿斯利康公司研发的一种新型小分子P2Y12受体抑制剂，于2011年7月20日美国FDA批准上市。是一种可逆的、有直接活性的ADP受体抑制剂，药物本身及其代谢产物均有活性。该药口服吸收迅速，对P2Y12受体的抑制水平具有剂量依赖性，用于ACS(包括接受药物治疗和经PCI治疗)患者，可降低血栓性心血管事件的发生率。与其他抗血小板药物相比，替格瑞洛起效更快，抗血小板作用也更加显著。与氯毗格雷相比，替格瑞洛血小板抑制作用更早、更强、更持久，同时个体间变异低。氯毗格雷抵抗者改用替格瑞洛也能更好地抑制血小板聚集。   

替格瑞洛最常见的不良反应是出血和呼吸困难。

3

血小板糖蛋白(GP) II b-II a受体拮抗剂

此类药物的代表药物为替罗非班(tirofiban)，其通过静脉注射给药，抑制血小板聚集的终末环节，可剂量依赖性地抑制体外血小板的聚集，延长出血时间、抑制血栓形成，具有高效、高选择性的特点，能有效改善ACS患者的临床症状及长期预后，是国内目前最常用的GPⅡb-Ⅲa受体抑制剂。 据研究报道，对阿司匹林或氯毗格雷抵抗患者，在常规应用阿司匹林和氯毗格雷基础上加用替罗非班可以降低PCI围手术期心肌梗死的发生率。

4

磷酸二酯酶抑制剂

 西洛他唑( cilostazol)是一种磷酸二酯酶抑制剂中的代表药物，其作用机制为通过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。该药目前尚未发现死亡、心肌梗死等严重不良反应，是有效和安全的抗血小板药物。在脑卒中方面较阿司匹林更有效和安全，可明显降低出血发生率。临床上部分有胃溃疡病史或是难以耐受阿司匹林引起的胃肠道反应的患者，多选择该药替代阿司匹林。

5

5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂—沙格雷酯(sarpogrelate)

 沙格雷酯可以特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。据研究显示，在服用阿司匹林的基础上给予沙格雷酯可降低稳定型心绞痛患者的血小板聚集水平，可用于稳定型心绞痛患者的辅助治疗。

总之，抗血小板药物作为抗栓治疗的重要支柱，是治疗各种心脑血管疾病的重要工具。兼顾风险和临床获益，追求更高的安全性是抗血小板药物不变的主题。

抗血小板药物的“三国演义”—浅谈阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛

随着心血管疾病患者的增多，抗血小板药物越来越被大家所重视，之前陆续写了几篇关于阿司匹林的科普，受到了大家的好评，今天就来给大家科普下阿司匹林民国时期称之为万应灵丹的阿司匹林，什么样的人应该吃呢？如何正确服用阿司匹林！当胃不好遇上了阿司匹林，该如何是好？氯吡格雷、替格瑞洛之间若即若离、千丝万缕的关系，指导大家更好的用药，对抗疾病，保障健康。

关于阿司匹林什么人应该服用？什么时间服用？胃不好的人如何服用？大家可以点开链接看看，不重复赘述。阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用范围最广。简单说下作用机制以便和氯吡格雷、替格瑞洛区别。作用机制：在动脉血栓形成过程中，TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶（COX）抑制剂，主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。

曾有患者和网友问我，说我条件好，能不能用氯吡格雷、替格瑞洛替代阿司匹林，这里解答下，如果需要应用阿司匹林的人群，没有阿司匹林过敏，需要单独应用抗血小板药物的患者，不建议应用氯吡格雷、替格瑞洛替代，因为目前没有研究表明后2种药物可以替代阿司匹林，阿司匹林仍是心血管疾病抗血小板的老大地位。我们科室对于80+岁以上的老年患者，考虑消化道出血风险较大，应用泰嘉（氢氯吡格雷国产，每片剂量25毫克）50毫克1/日替代了阿司匹林肠溶片100毫克1/日，但仍要根据患者心脏病情况权衡利弊。曾有一段时间有“阿司匹林抵抗”话题比较火热，认真学习了胡大一教授的文章，比较认同胡教授的说法，试图不去应用阿司匹林才是阿司匹林最大的抵抗。

进口

氯吡格雷(P2Y12受体抑制剂)

1970年首次被用于抗血小板：作用机制：选择性地抑制 ADP 与血小板受体的结合，抑制 ADP 介导的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 复合物的活化，而抑制血小板聚集。

国产

用法：口服吸收迅速，每日一次，每次 75 mg。单用用于阿司匹林过敏者，一般来讲氯吡格雷多数是和阿司匹林联用。冠心病应用双抗：不稳定性心绞痛患者、心肌梗死患者、冠脉支架患者、冠脉搭桥患者考虑阿司匹林+氯吡格雷联用（氯吡格雷 300 mg 首剂量，此后 75 mg/d）+阿司匹林 (75～150 mg/d），治疗应持续 9～12 个月。 治疗期间严密监测出血，尤其是胃肠道出血，定期复查血常规和便常规。

禁忌症：1.过敏。2.消化道出血或其他活动性出血。

特别提醒：胃不好患者如果应用抑制胃酸药物选择氯吡格雷+泮托拉唑（拉索拉唑也可），不可选用奥美拉唑，因为奥美拉唑会降低氯吡格雷抗血小板效果。

替格瑞洛(P2Y12受体抑制剂)

是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂。也是和阿司匹林联用，冠心病应用双抗：不稳定性心绞痛患者、心肌梗死患者、冠脉支架患者、冠脉搭桥患者考虑阿司匹林+替格瑞洛联用（替格瑞洛180 mg 首剂量，此后 90mg，2/日）+阿司匹林 (75～150 mg/d），治疗应持续 9～12 个月。

主要不良反应：1.出血2.呼吸困难

我们不难看出氯吡格雷和替格瑞洛都属于P2Y12受体抑制剂。二者不能联合应用，双联抗血小板治疗方案：

1.阿司匹林+氯吡格雷

2.阿司匹林+替格瑞洛。

关于替格瑞洛和氯吡格雷孰强孰弱，各位医学大神意见尚未统一。

完