血管内皮功能障碍与动脉粥样硬化

1 动脉粥样硬化
　　　众所周知，动脉硬化的发病机制，有多种学说从不同角度来阐述，包括脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。而近年来多数学者支持的“内皮损伤反应学说”，认为本病各种主要危险因素都通过损伤动脉内皮功能来促成粥样硬化的最终发生。
血管内皮与动脉粥样硬化
2 动脉粥样硬化与血管内皮间究竟有何联系？联系程度如何？
　　人体研究显示，血浆胆固醇水平增高100mg/dl，对动脉壁胆固醇含量的影响仅为内皮细胞损伤所造成的2％；动物实验结果证实，即使血浆胆固醇水平正常甚至降低的动物，如果对血管内皮细胞的物理损伤达到了足够的强度和持续时间，仍然可以导致粥样硬化的形成。由此可见，血管内皮功能是否发生正常与动脉粥样硬化的发生、发展有着极为密切的关系。
　　当内皮细胞受多种致动脉粥样硬化病理因素的反复作用后，其结构功能遭到破坏，细胞间连接丢失，通透性增强甚至脱落，导致大分子物质如LDL进入内皮下间隙，氧化后被巨噬细胞或平滑肌细胞吞噬，进而形成泡沫细胞；同时内皮细胞的代谢功能也发生异常，并通过细胞因子促进炎症发生、凝血形成等一系列病理进程。此外，在粥样硬化后续可能出现的诸如管腔闭塞、斑块脱落、斑块破裂等不良事件中，内皮功能障碍作为直接推手的作用更是贯穿始终，如斑块破裂、脱落的发生很大程度上是由于内皮功能障碍引发的斑块局部炎症造成；血栓形成则与内皮功能障碍导致的血管内膜高凝血状态直接相关。
3  血管内皮功能的检测
    由上可知，广泛应用无创内皮功能检测手段指导临床诊疗必将是大势所趋。目前国际上最为先进成熟的方案是EndoPAT2000无创血管内皮诊断系统。目前国际上已有超过60个国家的众多权威机构利用该手段进行临床、科研工作。目前已有众多研究结果表明EndoPAT指数（RHI）和多种粥样硬化危险因素之间存在明显相关性，例如Hamburg等发表在《Circulation》上一项研究指出如下危险因素与RHI呈显著负相关：男性、体重指数、总胆固醇/高密度脂蛋白、吸烟等；又如Kuvin等的另一项研究中报道有高血压、高血脂、吸烟及有冠心病家族式的患者中RHI较低等，这些结果进一步证实了动脉粥样硬化的各主要危险因素是通过损伤动脉内皮功能起作用。
　　此外，血管内皮功能的检测不仅可以协助个体动脉粥样硬化患者的预防、诊断，其还可用于各类队列研究、回顾性研究等，从而分析该疾病危险度分层及分布、人群差异等信息，从而在宏观上根据研究结果调整临床、预防的工作方案。如此前Framingham心脏研究中心的Rubinshtein等人在评估一项门诊病人的队列研究中，发现RHI相对于FRS（Framingham Risk Score）有更重要的意义，在通过平均达8.5年的随访记录中发现，属于传统低危人群但内皮功能障碍的患者，其严重心血管事件（MACE）的发生率为39％,而属于传统高危人群但内皮功能正常的患者MACE发病率则仅为25％（P=0.024）。另，通过多变量分析发现：内皮功能障碍是未来发生MACE的独立危险因素。除此之外，很多研究者还根据EndoPAT的检测结果完成了诸如心脏疾病患者临床&基因数据库；评估动脉内皮功能障碍在动脉粥样硬化中种族差异的影响；以人群为基础建立了动脉粥样硬化危险因素调查及病理生理学研究的地区性平台等诸多疾病相关的成果。
4 内皮功能检测结果与临床
　　虽然学术界已有大量的结论性文字来说明血管内皮功能障碍对动脉粥样硬化的发生、发展、预后均有决定性作用。但内皮功能障碍的概念在临床上依然常被误认为仅仅是动脉粥样硬化的早期上游病变，这在很大程度上是由于动脉粥样硬化一旦形成之后，其病理结局本身不可逆，且后续病变诸如血栓、管腔狭窄、斑块破裂等等接踵而至，临床上此时往往忙于对症治疗、处理上述问题而疲于奔命，而血管内皮的作用则常被忽略。
　　虽然动脉粥样硬化形成后几乎再不可逆，但我们目前临床治疗动脉粥样硬化的主要靶位却并非针对其发生的硬化本身，而是主要在利用扩管、溶栓、支架、及外科手术等方法对症干预由硬化引起的后续疾病，如管腔狭窄和血栓引发的缺血、斑块破裂脱落引发的急性冠脉综合征等。但如前所述机制可知，上述病理过程在很大程度上均由内皮功能障碍导致的高凝、炎症等因素所引发，而内皮功能障碍恰恰却又是可逆的、可治愈的。因此，即使在粥样硬化形成之后，若能改善、逆转、维持相对良好的内皮功能状态，依然可以极大地避免血栓和斑块不稳定的发生，而在内皮功能良好的基础上，稳定的粥样斑块本身并不能独立引起太多严重的不良后果。反之，已有权威研究结果显示，对那些已经治疗了动脉硬化相关并发症的患者来说，若内皮功能障碍依然持续，其发生心血管不良事件的风险依然显著高于血管内皮功能正常的人群。因此，不能认为仅在动脉粥样硬化发生前检测血管内皮功能才有意义，对于那些已经确诊动脉粥样硬化的患者更应即时检测、及时干预、随访监测内皮功能的状态，这对于防治心脑血管不良事件、评估干预效果是具有重大意义的。
　　综上所述，血管内皮功能参与了动脉粥样硬化的发生、发展、预后转归等几乎全部病理过程，利用准确可靠的手段在动脉粥样硬化的各个病理阶段来监测血管内皮功能的状态，对于疾病的预防、干预、监测疗效均有重要价值，并且利用疾病群体的内皮功能检测数据通过统计学分析，对动脉粥样硬化该疾病的危险人群分层、疾病亚型划分、严重程度的判断均有重要作用。