老年人长期护理模式研究进展

        ■ 长期护理
  长期护理指对身心功能障碍者，在一段时间内提供医疗与生活护理支持。主要服务对象是社区或家庭中身体功能障碍者且需要依赖他人帮助日常生活的人。目标是增进或维持身体功能及独立生活能力。服务内容包括：诊断、预防、治疗、康复、支持或维持一系列服务。老年人长期照护是相对于临时或短期照护而言，一般认为一个较为合理的长期应为6个月以上。其主要依据是6个月以内一般家庭还可以承担照护工作，时间再长则成为家庭异常沉重甚至难以承受的负担。
■ 国内长期护理模式发展状况
    台湾、香港等地区在探索老年人长期护理体系构建方面有丰富经验。如香港特区政府极力推行老年照护服务，形成了科学完善的老年照护体系。这一体系由医院老年专科、老年人日间医院、长者社区支援服务、安老院和宁养服务组成，承担全港老年人的照护任务。
  随着我国大陆人口老龄化的加剧和长期护理的不断发展，长期护理模式的研究已提上日程。国内目前对长期护理模式的研究多依据服务提供对象和服务发生场所将其分为家庭式、机构式、社区-居家式。目前我国尚未建立完善的老年照护网络，老年人的长期护理仍然以传统的家庭式长期护理为主，社会化的长期护理所占比例极小。
■ 家庭式长期护理
  特点：家庭式长期护理是传统伦理道德的要求，符合我国老年人的养老观念。家庭式长期护理是3种模式中唯一写入我国宪法，由法律保障的模式。家庭作为长期护理单元，独立完成长期护理。以生活照料、精神慰藉为主，专业化的医疗护理依赖于专业医疗护理机构。由家庭赡养老年人不仅是我国传统道德伦理的要求，同时也是我国宪法和《老年人权益保护法》的要求。在这种模式下，老年人居住在家庭环境中，家庭成员承担了对老年人经济支持、生活照料和精神慰藉的全部责任。
  缺点：随着社会经济的发展，我国的家庭规模、结构和功能都在发生变化，在计划生育国策的多年施行、核心家庭和“空巢家庭”出现、人口流动性增加、住房条件变化、家庭成员专业知识不足等多种因素作用下，一方面，老年人无法得到足够的照料；另一方面，家庭在提供老年人长期护理方面的负担则越来越重。老年人长期护理迫切需要寻求家庭之外的长期护理模式。
■ 机构式长期护理
  特点：老年人集中居住于特定的机构中，得到专业和连续的服务。机构及其工作人员是专门为老年人服务的，即使他们不是专业人员。“三无”、“五保”老年人的一切服务由国家买单，其余老年人需要自己或家人为其付费。投资建设机构和添置床位成本高。
  我国较早的长期护理机构兴起于20世纪50年代后期，农村的敬老院集中供养五保户(保吃、保穿、保住、保医、保葬)，城市的福利院主要收养三无老人(无劳动能力、无生活来源、无赡养人和抚养人)。这些机构为政府直属、直办、直管，属于非营利性福利机构。
  随着社会经济的发展，出现了多种性质和形式的老年人长期护理机构，如老年公寓、护老院、护养院、托老所、老人服务中心等，在服务对象、服务内容和服务层次上都有了极大的拓展。服务对象早已超出了“三无”、“五保”的范畴，然而，长期护理机构内对于服务对象的照护分级制度仍不规范。
  国家行业标准“老年人社会福利机构基本规范”根据老年人日常生活自理能力和需要，将机构中的照护对象分为自理老人(一般照顾护理)、介助老人(半照顾护理)、介护老人(全照顾护理)。而现状则是部分机构执行自定分级标准或根本没有分级。北京、上海、大连等地各自出台了养老机构护理对象的分级和分级护理规范。卢慧芳等对国内外养老机构护理分级现状进行综述，指出满足等级护理老年人的需求是提高满意度的出发点和归宿，应当加强对分级护理内容的学习，不断完善养老机构护理分级体系。
  服务内容方面，我国长期护理机构所提供的服务，可分为日常生活照料服务、医疗护理服务、特别照顾服务三大类，以日常生活照料为主，康复、日常保健等服务没有很好展开，医疗护理服务则主要依托于就近的医疗机构。长期护理服务从业人员资格准入制度尚未建立，2007年《养老护理员国家职业标准》出台，定义“养老护理员”为对老年人生活进行照料、护理的服务人员，对该新兴职业的职业概况、基本要求和工作要求进行了详细规范。
  缺点：据统计，目前国内取得养老护理员资格者仅2万人，多数长期护理机构对老年人的护理主要由护工实施，护工来源复杂，年龄参差不齐，没有准入制度，多数为下岗工人，文化水平、个人素质、技术水平和服务质量较低，严重影响了长期护理机构服务的整体水平。
■ 社区-居家式长期护理
  特点：老年人居住在家中，而不是居住在任何的机构中。护理活动多发生在老年人居住地，即在家庭和所在社区。服务内容包括老年人的日常生活照料、医疗护理服务以及精神慰藉，分为专业人员提供的专业性服务和非专业人员提供的协助照料服务。长期护理服务由社会或社区的专门组织和机构中的专业人员和从业人员及少量志愿者提供，不同于家庭式长期护理，是社会化的服务形式。政府通过购买服务等形式，在不同程度上负担各种长期护理服务所产生的费用。社区-居家式长期护理的发展得益于我国对居家养老的大力提倡。居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式
  在服务内容上，居家养老涉及到养老的方方面面，范畴大于社区-居家式长期护理，不仅包括生活照料类、医疗护理类、精神慰藉类等二者共有的服务类型，还包括法律维权类、文化娱乐类等老年人生活的诸多其他方面的服务。在服务对象上，居家养老的“老”，是指代所有老年人，即只要年龄达到60岁，便自然成为居家养老的服务对象，享受居家养老的各种服务；老年人社区-居家式长期护理的服务对象，是在前者“老”的基础上，专门针对社区或家庭中身心功能障碍且需要依赖他人帮助日常生活的人，是一个相对较小的对象范围。在服务形式上，二者基本是相同的，无论是各种上门服务，还是社区内暂托服务，均由相应的社区机构(如居家养老服务中心)提供，二者之间均可以相互借鉴。在财政支持上，均可采取政府购买服务、社会购买服务、低偿服务、有偿服务(自己购买服务)、志愿者服务等方式。在服务提供者方面，均可分为非专业和专业的服务提供，分别负责解决老年人不同方面的问题。
■ 探讨
  国内老年人3种长期护理模式比较分析如前所述，家庭式长期护理遭遇了家庭功能弱化的挑战，需要寻求家庭之外的护理以满足老年人的长期护理需求。机构式长期护理投资建设成本高，不符合我国“未富先老”的基本国情，不是政府的首选模式；老年人集中居住，远离社会，不符合老年人传统养老观念，不是老年人的首选模式；机构的发展与社会老龄化的发展之间差距太大，服务的供给无法满足激增的需求，不是我国社会的首选模式。社区-居家式长期护理以其对老年人传统养老观念的迎合，弱化的家庭功能的有效弥补，相对低成本的服务等优势，成为政府决策者和学者广为推崇的长期护理模式。
■ 对长期护理模式评价研究的建议
  从国内外长期护理发展的轨迹来看，大部分是从机构式转变为社区-居家式。通过创造以居家照顾为核心的服务项目，大力构建社区-居家照顾模式，不仅符合老年人的心理需求，也能减少国家的公共支出。这是长期护理模式发展的趋势，同时也是评价研究的趋势。评价的意义在于引导，构建老年人长期护理模式评价指标体系，其意义正是在于为长期护理模式的发展提供一个衡量的尺度和引导的方向。
  长期护理体系作为促进老年人健康和福祉的重要内容，涉及到方方面面。对长期护理模式的评价，应当以满足老年人的不同需要为原则，应当从长期护理机构的评价，从业人员的资格准入评价，护理对象评价，服务内容及质量标准评价，服务管理模式评价，财政保障模式评价等方面入手；应当明确政府引导和扶持的重要性，引导长期护理产业朝着“社会化”、“去机构化”、“专业化”的方向发展。
(石河子大学医学院 黄方超 王玉环)