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随着时代的发展和社会结构的变化， 一些私人问题就会变成系统的社会公共问题， 这就需要国家将其纳入社会治理范畴， 通过制度化的安排予以解决，例如，对失能人员建立长期照护制度。 美国健康保险学会对长期照护制度的定义是： 在一个比较长的时期内， 持续地为患有慢性疾病， 譬如早老性痴呆等认知障碍或处于伤残状态下， 即功能性损伤的人提供照护服务， 内容包括医疗服务、 社会服务、 居家服务、 运送服务或其他支持性的服务。 世界卫生组织认为， 建立长期照护制度的目的在于， 保证不具备完全自我照料能力的人， 能继续得到其个人喜欢， 以及较高的生活质量， 获得最大可能的独立程度、 自主、 参与、 个人满足及人格尊严。 西方发达国家较早进入工业化时代， 同时也面临人口老龄化带来的一系列社会问题，其中包括为失能人员提供长期照护服务。 该问题之所以成为社会公共问题， 是因为这些失能人员依赖家庭的照护难以实现， 只能通过养老保险、 医疗保障制度解决， 但也由此产生较高的边际成本。 为此， 一些发达国家颁布了长期照护法案， 如美国、 法国于上世纪七八十年代开展了长期照护商业保险； 荷兰、 以色列、 德国、 卢森堡、 日本等国家， 在上世纪末颁布了长期照护社会保险法；韩国于2008年实施了长期照护社会保险制度。 而英国、 奥地利、 澳大利亚、 瑞典等国家， 实行国家卫生服务体系， 推行了以公共财政为主要责任的长期照护津贴计划。 从西方国家长期照护制度的发展来看， 有以下特征： 一是一个国家进入工业化后期， 人口老龄化、 长期照护失能人员成为社会公共问题， 必须通过建立相应的制度予以解决。 二是长期照护的制度模式与医疗保障制度模式相对应， 其医疗保障制度相对完善。 以商业医疗保险为主体的国家选择了商业照护保险， 以社会医疗保险为主体的国家选择了社会照护保险。而实行国家卫生服务体系的国家， 则在其制度内进行扩展性安排。 三是建立长期照护制度的动因是人口老龄化， 保障人群是全社会的失能人员。 目前， 我国对失能人员的长期照护成为社会公共问题， 已经满足了制度安排的前提条件， 迫切性非常强。 首先， 人口老龄化快速发展， 带来了大量的长期照护需求。 我国已经是一个老龄化国家， 而且是未富先老、 快速老龄化的国家。据统计，截至2012年年底， 我国60岁以上老年人口为1.94亿人，占总人口的14.3%。其中， 近半数老年人患有高血压、 心脑血管病、 糖尿病等慢性病， 部分失能和完全失能的老年人达3300万人。预计到2015年，这一数据将进一步增长， 数量将达到4000万人。 其次， 家庭结构少子化、 小型化， 提供长期照护的传统模式难以为继。 我国实行计划生育政策30年来， 加速了家庭规模的小型化。 有关数据显示， 我国从1986年户均规模4.20人，下降到2008年的3.16人，核心家庭的比重在不断增加。 无论在农村还是在城市， 家庭小型化是一个不争的事实， 而且城市家庭小型化的程度比农村高。 民政部、 中国老龄委的数据显示， 城市老年人空巢家庭的比例达49.7%。 我们很难想象，现在四五十岁的人到60岁以后， 他们的子女面对4个以上的老人时， 如何以己之力照顾这些老人， 哪怕是其中的一位老人需要长期照护。 再其次， 照护需求与医疗需求没有清晰边界。 如果没有照护保险， 医疗保险的参保人员将以医疗护理的需求把照护服务成本带入医疗保险， 给医疗保险带来较高的边际成本。 因疾病导致失能的老人占失能人员的绝大多数， 这些人员大多数只需要简单的医疗服务， 更多的是生活照顾及医疗护理， 但很容易以疾病治疗的方式到医院进行住院治疗，付出高昂的住院费用并长期占据医院床位。 事实上， 医保基金已经为部分失能人员支付了护理费用。 尽管医保基金支付这些费用是合理合法的， 但很不经济。 发达国家之所以将长期照护保险从医疗保险制度中分离出来， 正是基于降低长期照护的边际成本的考虑。 我国现行的社会保障制度或多或少地对需要长期照护的人群提供了服务， 比如， 民政系统对部分孤残人员， 残联对部分残疾人士， 工伤保险对伤残职工， 医疗保险对失能患者等服务。 但是， 这些服务都是分散的、 有巨大漏缺的。 随着全民医保体系的建立和保障范围的不断扩大， 长期照护已经成为完善全民医保制度的问题凸现出来， 已经到了不得不面对、 不得不解决的时候了。 迫于医疗保险制度运行的现实压力，青岛、 黑龙江等地已经开始探索，并且取得了一些经验。 我认为， 对于一个快速发生的全国系统性社会公共问题， 在强调转换社会治理方式和提高社会能力的今天， 国家应当组织力量进行系统性、 前瞻性研究， 尽快拿出制度建设方案组织实施。 熊先军：人力资源和社会保障部社会保障研究所副所长（正局级）、中国医疗保险研究会副会长兼秘书长。 |
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