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发表者：邓宏
邓宏1吴万垠1李柳宁 指导：刘伟胜教授2
1：广东省中医院芳村分院内九肿瘤科（广州 510370）广东省中医院肿瘤科邓宏
2：广东省中医院肿瘤科 （广州 510407）
摘要：本文总结了刘伟胜教授运用中医药治疗良恶性脑瘤的经验。刘教授认为辨证是治疗的基础，辨病是对辨证的补充和完善，而随症加减用药有助于改善患者的临床症状，并根据脑瘤髓海空虚的病因病机在治疗全程贯穿“病在上取之下”的治疗原则，治以补肾填精益髓，扶正而祛邪；同时应根据病情特征注意通下泻上以去邪毒，使上焦之癌毒邪热有出路；对肿瘤压迫导致的颅内高压急症，刘教授主张以大承气汤联合西药脱水剂在第一时间减轻脑水肿，以改善患者的生活质量，增强患者的医治信心。
关键词： 脑瘤 刘伟胜 老中医经验
脑瘤为生长于颅内的肿瘤，包括原发的良恶性肿瘤及各种转移性肿瘤，脑瘤属于肿瘤病中的危重之症。外科手术难以切除干净，并且存在手术致残的风险，而术后放化疗的严重不良反应也是影响患者生存质量的主要因素。广东省名中医、主任医师、博士生导师刘伟胜教授从医数十年，将中医理论与现代医学理论有机结合起来，在脑瘤治疗方面有丰富的临床经验，尤其擅长以中医药疗法改善脑瘤患者的生活质量并延长其生存期，兹将刘教授的经验介绍如下：
1 对于脑瘤病因病机的认识
祖国医学无“脑瘤”一名，而根据本病多有头晕、头痛、呕吐、半身不遂、肢体抽搐等症状，其应属于中医学“头风”、“头痛”、“中风”、“呕吐”等范畴。其病因病机主要脑髓空虚，诸邪（风、火、痰、瘀、毒）乘虚而入，积聚盘踞于脑部，日久化生包块而发为脑瘤。属虚实夹杂之证，其内因为久病耗伤、气血亏虚不能上荣于脑，则脑髓失养而致髓海空虚；又因脑为髓海，如有房劳伤肾、惊恐伤肾、先天肾元不足等导致肾精不足，肾不生髓上充于脑，则脑髓空虚。外因为饮食失调、感受外来邪毒致人体内生成风、火、痰、湿、瘀、毒等乘虚上窜脑海，占据清阳之位，正气不足，邪壅日甚，而发为本病。因本病虚实夹杂，正虚不足以祛逐邪实；或者是祛而不尽，余邪易死灰复燃，故本病实属胶固难愈之疾，中西医治疗都十分棘手。
2 辨证与辨病治疗相结合，互为补充
2.1 辨证是治疗的基础
刘教授认为，辨证论治是中医治病的精髓所在，故而也是处方治疗的基础，根据脑瘤病人临床表现的不同，刘教授将其分为以下五型治疗：
2.1.1肾虚失养、脑髓空虚：本型多见术后及放化疗后，证可见头晕，头胀，健忘，耳鸣，心烦失眠，腰膝酸软，夜尿频繁，舌淡红，苔薄白，脉细弦或细涩。治宜补肾填精，益脑生髓。基础处方以六味地黄丸加肉苁蓉、枸杞子、益智仁、怀牛膝、菟丝子等。
2.1.2痰热上扰、蒙蔽清窍：本型多见神志昏蒙，喉中痰鸣，头晕头重，舌强失语，可伴有恶心呕吐，或痰多色黄、咯之不畅，或口干、大便干结或便秘，舌苔黄厚腻，脉滑有力。治宜化痰清热、醒神开窍。基础处方以温胆汤合涤痰汤加减。
2.1.3气虚不运、痰瘀阻窍：本型多见于脑瘤术后病人。可见头昏、头晕，肢体不遂或运动不利，或伴口角歪斜，口角流涎，言语蹇涩，舌不能伸或舌体歪斜，舌淡暗边有瘀斑，苔白脉弦涩。治宜益气活血、化痰祛瘀、通络开窍。基础处方以补阳还五汤加减。
2.1.4肝阳上亢、肝风内扰：本型多见于脑瘤多发，未能手术者或术后复发难以手术者，因瘤体增大迅速而产生压迫症状出现头痛剧烈，视物模糊，目不能转，白眼上翻，恶心呕吐，肢体抽搐，头重脚轻，行走不稳，面赤易怒，口干便结，舌红苔薄黄或黄腻干，脉数或滑数、弦数。治宜平肝潜阳、熄风止痉。基础处方以天麻钩藤汤合镇肝熄风汤加减。
2.1.5阳虚不化、水气上泛；本型多由于脑瘤术后或者多次放化疗后，损伤正气，脑部病灶缠绵不愈，因肿瘤占位效应而出脑水肿。患者表现为精神疲倦，面色晄白，头晕头重，记忆力下降，眩晕耳鸣，恶心呕吐，畏寒肢冷，腰膝酸软，伴有喘咳不适或心悸、下肢肿，舌淡胖边有齿痕，苔白或白腻水滑，脉沉。治以温肾壮阳、化气行水为法。基础处方以真武汤合济生肾气丸加减。
2.2辨病是对辨证的补充和完善
刘教授认为：虽然辨证论治恶性肿瘤具有其优越性，但这与个人的临床经验以及肿瘤临床表现不同有关，且单纯采用中医辨证的处方抗癌抑瘤的功效欠缺，对远期疗效仍不够理想，因此认为故恶性肿瘤除按辨证论治外，还需与辨病相结合，辨证与辨病相结合，则对指导治疗用药更有实际意义。因此吸纳西医“辨病”治疗模式，在辨证治疗的基础上，选用一些具有一定抗癌作用的中草药进行“辨病”治疗，辨病治疗用药直接作用于肿瘤。针对肿瘤的辨病治疗，目前用于辨病治疗的中医治法有以毒攻毒、清热解毒、活血逐瘀、化痰软坚散结等。刘教授认为此类治法抗癌的作用机理与化疗药物的“细胞毒”作用相似，可以抑制肿瘤细胞的生长和增殖，可以杀死、杀伤肿瘤细胞。而且经现代药理研究证明，具有此类功效的中草药都有体外抗癌细胞的活性。
2.2.1 常用抗癌治法用药
以毒攻毒常选用蟾酥、斑蝥、肿节风、乌骨藤、急性子、雄黄、守宫、全蝎、蜈蚣、马钱子、露蜂房等；清热解毒常选用蚤休、天葵子、水牛角、石上柏、半枝莲、土茯苓、鱼腥草、山豆根、败酱草、山慈菇、七叶一枝花、白花蛇舌草等；活血逐瘀常选用乳香、没药、郁金、莪术、三棱、丹参、虎杖、益母草、延胡索、桃仁、红花、牛膝、穿山甲、王不留行、水蛭等；化痰软坚散结常选用半夏、天南星、猫爪草、白芥子、川贝母、浙贝母、瓦楞子、海藻、昆布、黄药子、海浮石、生牡蛎、鳖甲等。
2.2.2使用引经药物，直达病所
刘教授认为脑瘤其中医病机主要是痰瘀邪毒上犯清窍，病位在上，因此处方用药中常加桔梗、柴胡、川芎、辛夷花等引经药，以载药上行直达病所，并常配合经现代药理证明可以穿透血脑屏障的中药如麝香、天麻、薄荷、石菖蒲、川芎、冰片等以增强抗癌中药的功效。
2.2.3 辨肿瘤类型而用药
对原发性脑内恶性肿瘤常选用七叶一枝花、生半夏、生南星、石上柏、海藻、蛇六谷、生牡蛎、苍耳子等；脑动脉瘤加川芎、白芍等；脑静脉瘤加升麻、金银花等；脑垂体瘤加花椒；脑胶质瘤加薏苡仁、制附片等；脑膜瘤加玳瑁粉、煅石决明等；而脑瘤属于肺转移者加贝母，蜈蚣、全蝎、夏枯草，半枝莲，麦冬，天冬，南星等；属肝转移者加半枝莲、郁金、八月扎、白花蛇舌草、莪术、水蛭、穿山甲、龟板、鳖甲等；属鼻咽癌转移者加山豆根、山慈菇、蜂房、石上柏、半枝莲、蚤休、浙贝母、石上柏、蛇六谷等；属乳腺癌转移者加夏枯草、穿山甲、瓜萎、皂角刺、猫爪草、天葵子、山慈菇、蜂房、地鳖虫等；属肠癌转移者加白花蛇舌草、败酱草、苦参、白术、薏苡仁、山慈姑等。
2.2.4善用虫类药
脑瘤因其邪毒阻滞脑窍，清窍不利，故临床表现常为肢体痉挛、抽搐、口眼歪斜、恶心呕吐、头痛头晕、行走不稳等内风痰扰的症状。针对由脑瘤所导致的风痰上扰症，刘教授不仅常规使用天麻、钩藤、代赭石等平肝熄风药物，还常配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、守宫等。《临证指南医案·积聚》认为全蝎、蜈蚣具有攻毒散结之效，现代研究提示二者具有抗肿瘤的作用。刘教授认为脑瘤毒陷邪深，非攻不克，故以毒攻毒，全蝎、蜈蚣等虫药属抗癌之有毒之品，性峻力猛；并因其属虫药而善搜剔逐瘀，即“辄仗蠕动之物，松透病根”，加之此类有毒虫类药多具消肿散结、熄风止痉、祛风通络、解毒散结、镇静止痛之功。因此用之不但可发挥抗癌抑瘤之功，还可取其熄风止痉、镇静止痛之功而明显改善患者风痰上扰的症状及有效缓解其疼痛、烦躁等不适。虫类药应从小剂量逐渐加量，以患者能耐受为止。
3 随症用药，减轻临床症状
头痛明显者，选加蜈蚣、全蝎、白芷、川芎、蔓荆子、藁本；恶心呕吐明显者，加陈皮、砂仁、姜半夏、姜竹茹；大便秘结者，选加牛蒡子、枳实、瓜蒌仁、火麻仁、生大黄；肢体抽搐者，加全蝎、蜈蚣、天麻、钩藤；视物模糊者，选加青葙子、密蒙花、石决明、菊花、枸杞子；癫痫发作者加枳实、半夏、地龙、僵蚕；半身不遂加黄芪、川芎；听力障碍者加菟丝子、泽泻、磁石、菖蒲；吞咽困难者加威灵仙、僵蚕；咯吐黄稠痰者，加黄芩、冬瓜仁、苇茎、瓜蒌仁、浙贝母、胆南星；口干咽燥者加天花粉、石斛、玉竹；失眠烦躁者加酸枣仁、五味子、珍珠母、龙骨、牡蛎；气虚乏力或白细胞减少者加黄芪、黄精、鹿角霜、枸杞子、紫河车等；淋巴结肿大者加黄药子、胆南星、猫爪草、夏枯草；放疗后导致热毒炽盛者选加五味消毒饮；放疗后导致气阴两伤者选加具有补益脾肾、益气养阴、清热生津之功效的中药如黄芪、沙参、麦冬、天冬、生地、生首乌、枸杞子、石斛、芦根、旱莲草、女贞子等。
4 病在上取之下，攻补兼施
4.1益肾填精、补脑生髓以扶正祛邪
中医认为脑瘤属髓海病变，乃因脑髓空虚、痰瘀癌毒内侵所致，而各种原因导致肾虚不能生精上充于脑是脑髓空虚的根本病因。因此刘教授强调治病必求其本，脑瘤属本虚标实之症，以痰瘀癌毒阻滞脑窍局部为实，以肾虚、脑髓不足为本，故认为在脑瘤治疗的始终都应贯穿益肾填精、补脑生髓的治法，所谓正盛邪自消，脑髓充足，癌毒何以篡夺停滞于清窍本位？常用药物有桑椹子、菟丝子、益智仁、女贞子、补骨脂、羊藿叶、川断、龟板、枸杞子、山萸肉等。
4.2“通下泻上”以去邪毒
脑瘤之病，痰瘀癌毒阻滞于上，日久壅滞必致局部痰火瘀热蕴结。刘教授在临床诊疗中常常发现不少脑瘤病人不仅有头晕、头痛、烦躁、呕吐等上焦症状，往往同时伴有口气秽臭、大便不通或大便干结难解、口干欲饮、舌苔黄厚腻等中焦腑气不通、邪热内结等表现。刘教授认为这是上焦癌毒邪热下传中焦所致，对此类病人，治疗上还应配伍通腑泻热、清热解毒类的中药以达到通下热毒而泻上焦癌毒之功，所谓“通下而泻上”，因此常在中药汤剂中配用大承气汤。如患者恶心呕吐、头痛等脑水肿、颅内高压症状明显者则常选用泽泻、白术、牛膝、益母草、猪苓、冬瓜皮等活血利水药物以减轻脑水肿。而承气汤类处方合用活血利水类药物可以明显降低脑瘤病人的颅内压，通过泻大便、利小便可以交通上下，使上焦之癌毒邪热有出路，从而减轻患者的头痛、恶心呕吐等症状，改善脑瘤患者的生活质量。
5 急则治标，中西联合控制肿瘤急症
对部分因脑肿瘤压迫导致脑水肿、颅内高压而出现剧烈头痛、头晕、恶心呕吐等肿瘤急症的患者，刘教授认为除用大承气汤以泻下减轻颅内高压外，为尽快缓解患者症状，还应同时予20％甘露醇250ml＋地塞米松5mg快速静滴，每日两次，达到短期内减轻颅内水肿及炎症渗出的目的，并配合静滴可以穿过血脑屏障的抗肿瘤针剂鸭胆子油乳30～50ml，每日一次。经上述中西医联合治疗，绝大多数病人在2日内症状明显得到缓解，第一时间改善了患者的生活质量，增强了患者的医治信心，使其更加积极配合后续的中医药治疗。
6 典型病例
患者陈×，男，14岁。于2004年9月出现斜视、头晕、头痛、呕吐，生活无法自理，2004年11月5日到湖南湘雅医院查头颅MRI：延髓及桥脑病变，以胶质瘤可能性大（大小：2.8×2×3.5cm3）。曾到北京协和医院、上海华山医院求治，被告知生存时间为3～6个月，手术成功机会约2%。于是家属决定放弃手术治疗，至广东省中医院刘伟胜教授门诊治疗。刘教授根据患者肝阳上亢、肝风内扰的病机，全程处方均予天麻钩藤饮加减，并加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕以毒攻毒、抗癌抑瘤、熄风止痉、祛风通络；同时配合活血化瘀抑瘤和上病下取（补肾填精、益脑生髓、扶正祛邪）的方法治疗。患者病情逐渐好转，每2月随诊1次，至2005年5月随诊时患者已如常人，2005年12月复查脑MRI，结果提示病灶稳定，患者目前仍在随诊中。具体诊治过程如下：
初诊：2004年8月1日，症见：头晕、头痛、时有恶心欲呕，目睛斜视，纳眠可，口干，大便硬，小便黄，舌红，苔白，脉弦缓。体查：左眼斜视，左眼球不能外展。四诊合参及根据“诸风掉眩，皆属于肝”的内经理论，中医辨证为肝阳上亢、肝风内扰。治以平肝潜阳、熄风止痉。处方以天麻钩藤汤加减：钩藤18g，天麻10g，白芍15g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，白芷10g，僵蚕15g，蝉蜕10g，甘草6g，生大黄8g（后下）。方中加大黄通下泻毒；加白芷、川芎载药上行，直达病所；加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕以毒攻毒、抗癌抑瘤、熄风止痉、祛风通络。
2004年9月30日二诊：症状如前，病情稳定，舌红、苔白、脉弦缓。继以上方加女贞子以益肾填精、扶正驱邪。
2004年11月25日三诊：复查CT，稍好转，患者症状较前稍改善，斜视减轻，继续守方治疗。
2005年3月9日五诊：患者精神可，身高体重增加与同龄儿童无异，智力正常，稍有斜视，无头晕、头痛及恶心呕吐，无抽搐，活动可，纳眠可，二便调，舌红、苔白、脉弦细。处方：钩藤15g，白芍15g，全虫10g，僵蚕15g，蜈蚣2条，女贞子18g，益智仁10g，北芪20g，白芷12g，酸枣仁18g，川芎10g，羊藿叶10g，甘草6g。同时配合服用平消胶囊。
2005年5月12日六诊：患者已无斜视，无头痛、头晕、恶心呕吐及抽搐，与正常儿童无差异，纳眠可，二便调，舌红、苔白、脉缓。处方：半支莲20g，半边莲20g，蜈蚣2条，全虫10g，川断15g，故纸15g，天麻10g，钩藤15g，苦参15g，女贞子20g，北芪20g，甘草5g。同时配合口服用平消胶囊。
2005年12月10日复查脑MRI：延髓及桥脑病变占位，考虑低级别脑胶质瘤。（大小：1.5×3.4×3.5cm3）。病灶处于稳定状态，患者生活质量明显改善，继续门诊中药治疗。
2006年3月13日十诊：患者发育正常，反应力，记忆力，智力与同龄人无差别，可正常参加日常生活、学习活动，未诉特殊不适，舌红、苔白、脉细。处方：钩藤20g，白芍15g，天麻15g，僵蚕20g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，莪术15g，桑椹子20g，女贞子20g，白芷10g。配合口服平消胶囊。
2007年5月16日就诊：患者发育正常，身高、体重、智力与同龄人无差别，可正常生活、学习，已上初中三年级，学习成绩优良，未诉特殊不适，舌红、苔白、脉细。处方：钩藤20g，白芍15g，天麻15g，僵蚕20g，川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，莪术15g，桑椹子20g，益智仁20g，女贞子20g，白芷10g。配合口服平消胶囊。
患者目前仍在门诊继续中药治疗。
作者介绍：
邓宏，1973年生，性别：男，汉族；四川省成都市人，博士学历，副主任医师，研究方向：肿瘤的中西医治疗
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