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北京大学第三医院神经内科李小刚教授
男，1964 年 11 月出生，博士，主任医师，硕士生导师。1987 年毕业于解放军第一军医大学医疗系；1993 年获医学硕士学位；1998 年获医学博士学位。2000 年获军队科学技术进步二等奖。2000 年 6 月调入北京大学第三医院神经内科工作。2001 年 6 月任北京大学第三医院神经内科副主任医师。2002 年 5 月至 2004 年 9 月，在日本自治医科大学做博士后研究。为研究生、本科生、进修生、全科医师主讲神经病学。已指导毕业硕士研究生 1 人。现为第四届中华医学会神经病学分会神经康复学组委员，北京市脑血管病防治协会新设专业委员会急性期治疗专业委员会副主任委员。
椎基底动脉系统是最容易形成动脉粥样硬化斑块的血管之一，近 1/4 的缺血性卒中发生在椎基底系统。北京大学第三医院神经内科李小刚教授在北京国际神经病学会议上对基底动脉狭窄的研究历史和现状进行了分析。
椎基底动脉的解剖
椎动脉起源于锁骨下动脉第一部分的上后侧，在大概 6% 的病例中左侧椎动脉直接起源于主动脉弓。一般来说，椎动脉几乎与从其发出的血管呈直角分出。椎动脉的直径为 3～5 mm，比起源锁骨下动脉的口径明显小很多，只有少量的锁骨下动脉血流正常流入每根椎动脉。
这些解剖上的差异反映了颈动脉和椎基底动脉系统起源不同的血流动力学，形成了不同类型的动脉粥样硬化斑块。
椎动脉分为三个颅外部分和一个颅内部分
自起始至入颈椎横突孔以前的部分为第一段，称为椎前部（V1）
穿经颈椎横突孔的部分为第二段，称为横突部（V2）
位于寰椎侧块后方椎动脉沟的部分为第三段，称为寰椎部（V3）
在颅腔内的部分为第四部分，称为颅内部（V4）：穿透颅底硬脑膜和蛛网膜，中止于对侧椎动脉，在桥延交界处的水平形成基底动脉。
进入颅骨内后，椎动脉壁表现出明显的变化，动脉的外膜和中层的厚度减少，中间和外弹性膜的弹性纤维减少。
椎基底动脉的特点
椎动脉起始部的斑块一直被认为是稳定的，不容易出现溃疡而继发血栓形成。血管造影发现，颈动脉和椎动脉之间的斑块形态具有差异（只有少数发表的病理学资料支持这个观点），15% 的健康人群一侧椎动脉是闭锁的（直径 <2 mm）。两侧椎动脉轻度不对称。50% 的人以左侧椎动脉为主，25% 的人以右侧为主，剩余的 25% 的两侧椎动脉的口径大小相近。
椎基底动脉狭窄的病因
大约 1/4 的缺血性卒中是由后循环或椎基底动脉系统引起。椎基底动脉狭窄的病因主要有：①动脉粥样硬化；②椎动脉夹层；③颈部肌纤维发育不良；④横突部和寰椎部因颈椎或骨棘冲击和压缩的外伤导致的外在压迫；⑤血管炎，最常见的是巨细胞动脉炎。
椎动脉狭窄可发生在颅外或颅内的任何部分。一项纳入 4748 例缺血性卒中患者的血管造影研究显示，右侧 18%，左侧 22.3% 存在颅外椎动脉近端不同程度的狭窄。
椎动脉起始部是第二常见的狭窄部位（继颈动脉分叉处颈内动脉狭窄后）。颅外椎动脉与颈内动脉之间斑块的外观上可能存在差异，但有共同的发病机制，即由动脉粥样硬化斑块的栓子形成导致卒中。
相对于 ICA（颈内动脉），椎动脉在颈部发出众多的分支，有相当多的侧枝供应血液，这往往在起始部闭塞后重组远端动脉。
基底动脉狭窄的影像学诊断
诊断椎动脉狭窄的金标准仍然是 DSA（数字减影血管造影）。因为用标准的动脉弓影像会错失椎动脉起始部的狭窄，因为锁骨下动脉叠加在椎动脉的 V1，需要额外的斜位片。
椎基底动脉狭窄的评估
评估有椎基底动脉缺血症状的患者时，应该进行全面的临床病史和无创性影像学检查。
在 11 个检测椎动脉狭窄的 DSA、CTA 与 CE-MRA 对比研究中，无创性检测的血管造影显像具有较高的灵敏度（94%）和特异性（95%），高于超声的研究（敏感性 70%）。
无论是 MRA 还是 CTA，都没有对椎动脉起始部进行可靠的描绘，因此，有症状的后循环缺血患者进行血运重建术前，通常需要 DSA。
药物治疗
尽管各种药物、介入和手术方法已发展为椎动脉疾病患者的治疗方法，但没有一个在随机试验中被评估为最佳手段。目前，推荐治疗仍遵循颈动脉疾病的指南。除心源性的原因外，单纯药物治疗一直是后循环卒中的标准治疗方法。
目前，对椎基底动脉粥样硬化狭窄的患者，没有抗血小板治疗或抗凝治疗对比的随机试验。但有一些小的回顾性、非随机的研究表明：基底动脉急性缺血综合征的患者，经血管造影证据证明有颅外椎动脉病变，一般推荐抗凝至少 3 个月，不论最初是否使用溶栓治疗。WASID（华法林与阿司匹林对症状性颅内狭窄疾病）试验发现，阿司匹林和华法林对非心源性栓塞缺血性卒中同样有效。
椎基底动脉狭窄的外科治疗
在 20 世纪 60 年代初，椎动脉起始部和近端的动脉粥样硬化狭窄的动脉内膜切除术，通过锁骨上切口（锁骨截骨术）有不同的成功率。公认的并发症有囊状淋巴管瘤、瘘管、声带麻痹、气胸。颅内椎动脉狭窄的动脉内膜切除术采用枕下颅骨切开术。
最后，李小刚教授总结指出，与颈动脉狭窄形成鲜明对比的是，椎基底动脉狭窄的优化管理目前关注不多。目前，椎基底动脉的成像困难，手术治疗方案有限，但成像的改进和椎基底动脉血管成形术的发展，形成了干预椎基底动脉狭窄疾病的新机遇。
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