患者，女性，35岁，感染性心内膜炎，万古后仍高热

病史特点：

患者赵某，女性，35 岁，职业家庭主妇，体质瘦，孩子已 6 岁。

患者入院 3 周前开始出现发热，当时体温最高 38.6°C，无寒战，可自行出汗热退，于市级医院查血象白细胞低，予抗病毒药物（炎琥宁）治疗，三天后热退遂停药，停药 2 天后再次发热，体温最高不超过 39°C，于社区医院查血象正常，予达力欣、抗病毒药物（还是炎琥宁）静滴及赖氨匹林 1 支肌注，静滴第 2 天即未再发热，7 天后停药，停药 3 天后再次出现发热，体温最高 39.3°C，仍无明确的伴随症状，自诉发热时偶有咳嗽，少量白痰，偶有头痛，热退即恢复正常。因怀疑结缔组织病，为进一步确诊入院。

入院后最初我们按发热待查来对待，多次化验血沉 60-68mm/h，CRP36mg/L（正常是 3），肺炎支原体阴性但肺炎衣原体阳性（无滴度），抽了血培养，查痰培养、发热病毒、肥达外婓、结核抗体等，还有自身抗体系列均阴性，查了肺 CT、腹部彩超及盆腔 CT，除脾略大外均无明显异常。因倾向于细菌感染，除外了结核及结缔组织病，给予阿奇霉素治疗，最初 3 天体温正常，未用退热药，3 天后体温再次反弹到 38.6°C，可自行出汗热退，待 5 天后停阿奇，改红霉素 2g/ 日，体温逐渐升至 39.3°C，再抽取血培养，连续 2 天的血培养培养到同一菌:F 群链球菌（除红霉素耐药，余均敏感），这时开始怀疑感染性心内膜炎，查体心脏未闻及明确杂音，但心超示：二尖瓣前叶损害（二尖瓣前叶腱索部分断裂并脱垂），二尖瓣返流中量，三尖瓣返流少量。明确诊断：亚急性感染性心内膜炎。给予停红霉素，头孢唑啉 2g 3/ 日静滴，前 3 天内体温正常，3 天后再次出现发热，剧烈寒战，体温达 40.2°C，再次抽血培养（仍为 F 群链球菌），给予联合左氧氟沙星 2 天，患者仍高热不退，并于联合左氧第 2 天晚出现一过性语言丧失及右侧肢体障碍，约 2 小时后自行缓解，缓解后出现烦躁、大哭大闹，请神经内科会诊后建议行头 MRI，予安定镇静，先后于 2 天内予 6 支安定、1 支异丙嗪后，患者烦躁好转，转为嗜睡，但唤之即醒，神志清楚，可自行吃饭、上厕所，仍有高热。头 MRI 回报：右小脑半球、左侧尾状核见脑软化灶。因高热不退，请感染及心内科会诊，开始应用万古霉素联合左氧，用后仍有 39°C 以上高热，须应用退热药后才热退，感染科建议应用甲强龙 20mg3 天。现患者应用万古第 4 天（第一天 3.0，以后 1.5/ 日），联合左氧，甲强龙第 3 天，每日体温仍可升至 38.5°C，给退热药后可减至正常，嗜睡但能自行吃饭上厕所。今日尿涂片查到酵母样孢子，予氟康唑静滴。转感染及心内科已无望（理由均是床满），外科认为情况不稳定不能手术。我知该患预后肯定极差，但还是希望能尽力而为，只是自己不是该专业，经验严重不足，只会诊断不会治疗（以前诊断完就转科了），特请各位前辈指导治疗并答疑解惑，谢谢！！！

问题 1：感染科会诊应用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头 MRI，能诊断吗？我认为拿短暂性栓子脱落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗?

问题 2：该患现体温不降该怎么办？可以应用丙球、胸腺肽吗？血培养一直是同一个菌，能否出现还有别的菌感染的可能？现治疗方案万古 + 左氧 + 氟康唑需要调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？

问题 3：什么时候外科才能给手术？书上人工瓣膜置换术的适应证包括“虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发”。

问题 4：好像她血培养不是金葡菌，我们应该庆幸，换成金葡菌是不是更凶险？

问题 5：请有经验的前辈指点一下，其预后或可能发生的情况，或说你们经历过的情况？我交待病情的时候也许借鉴的到。

阿哦：

患者感染性心内膜炎诊断应该没有问题，中枢神经系统的问题由心内膜菌拴脱落致中枢神经系统感染所致，因该也没问题。治疗上一定要加用青霉素，可以应用青霉素加用罗氏芬以及阿米卡星进行治疗。

发热的问题是由于感染没有得到控制的缘故，激素的事情尽可能避开，为防止感染扩散，应尽快停掉，除非脑水肿得很厉害。退热应用退热剂对症处理即可。

手术时机，一般认为心内膜炎患者在正规抗感染治疗后 4-6 周可以考虑手术治疗。特殊病例的手术适应症，教科书中已有明确交代。但目前也有人认为心内膜炎患者宜尽早手术，以减少心衰、栓塞、败血症等的风险。该病人目前因为出于急性炎症期，瓣膜置换后易导致瘘道形成，且合并有颅内感染，应在积极抗感染治疗后进行。

目前，心内膜炎的致病菌对于一般人群仍以链球菌为多见，而对于瓣膜置换术后以及吸毒、免疫功能缺陷病人金葡菌是很重要的病原体。

该病人因为存在多部位感染感染，且为脑、心重要脏器感染，预后不好应该补用怀疑，但积极正确的抗感染治疗是十分重要的。对症支持治疗也同样重要。

ellem：

问题 1：感染科会诊应用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头 MRI，能诊断吗？我认为拿短暂性栓子脱落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗?

问题 2：该患现体温不降该怎么办？可以应用丙球、胸腺肽吗？血培养一直是同一个菌，能否出现还有别的菌感染的可能？现治疗方案万古 + 左氧 + 氟康唑需要调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？

根据 duke 标准，患者可以诊断感染性心内膜炎。诊断明确。主要是治疗问题。

试着回答第 1，第 2 个问题。

患者有中毒性脑病 + 脑脓肿可能，可以适当用激素治疗。理由如下：

1，患者有严重的败血症，此后出现嗜睡表现，有先后因果联系，首先考虑中毒性脑病。

2，MRI 所见软化灶用脑栓塞不能解释，因为软化灶一般为陈旧性梗死灶，而该患者为急性脑栓塞，不会马上出现软化灶。结合患者败血症，是否要考虑脑部迁移病灶，形成脑脓肿，因此 MRI 上表现为脑多发软化灶，可进一步做腰穿。

3，败血症 + 迁移病灶 = 脓毒血症，所选万古 + 左氧 + 氟康唑，血液浓度以及脑脊液浓度均较高，应该可以起到治疗作用，（注意氟康唑一定要用 0.4 qd 才有效果，尤其是国产的），目前认为脓毒血症在充分有效抗菌治疗情况下，可以适当使用激素，后者可以调节患者神经内分泌轴和免疫状态, 从而产生有利的治疗结果。

请补充一下患者神经系统体征以及血常规，血生化等结果。

建议继续用药，做腰穿，根据 lz 描述，患者经济条件有限，故不建议使用胸腺肽以及丙球，目前钱要用在刀口上。辅助用药毕竟只是辅助用药。

huangguilian：

古霉素透过血脑屏障很少，如果考虑脑脓肿，需鞘内给药。此病例诊断没问题，我认为Ｆ群链球菌可能用青霉素类抗生素效果会更好。

tangjian001：

该患者感染性心内膜炎诊断十分明确, 但我个人认为这个病人有如下几个特点值得注意:

1, 该患者体质瘦弱, 且长期使用抗菌药物, 有真菌感染的条件, 如今尿里查到了真菌, 所以真菌感染的诊断也是明确的, 结合头颅 MRI, 真菌性脑脓肿不能完全排除. 最好能做个腰穿, 脑脊液里找一找有没有真菌孢子

2, 激素使用上要慎重, 可能会导致抗感染和抗真菌治疗的失败.

3, 使用万古霉素已经 4 天, 如果经济条件允许, 可以用斯沃

4, 国产氟康唑效果不佳, 要考虑使用伏立康唑.

yuyicao：

补充资料：1、患者腰穿基本正常，具体值忘了，就记得有个氯低，压力也不高。（我们做腰穿是因为神经科会诊后考虑结脑）

2、血常规差不多 3 天一验，入院正常，在确诊心内膜炎之前均正常，脑病之后有验 WBC17.3×109/L，中性 0.748，再验又是正常。

3‘肝肾功一直正常，心酶 CK 不高，LDH 稍高、不到 2 倍。离子正常。

4、关于青霉素问题，应该用多大剂量，其实我们曾经给过 1 天的青霉素（就是在脑病前一天，头孢唑啉 3 天后再次发热之后，后来就遵会诊意见给的万古了），联合了左氧，剂量是 560wu q8h，是不是太小了，但大剂量比如 2 千万单位，会不会出现青霉素脑病？这个患者本身脑病还有损伤。

5、氟康唑确实没用到 0.4g，只用了 0.2g，当时怕有肝功的损害，真菌培养还没出来，只有涂片查到孢子，保守了。

6、还有我发现患者有相对缓脉，脉搏基本没超过 105 次 / 分，体温多高也是这样，有一次用了退热药后，体温降低到 35.6°C，脉搏只有 50 次 / 分，提示什么呢？心酶基本正常。心电图正常。

最后向大家道歉，这么久没再看这个帖子，今天才回复，谢谢感染科战友，你们的思路和心内又不一样，给了我很大启发。

这个病人转到上级医院的感染科了，走前我刚调整医嘱，把左氧换成了头孢呋辛（根据药敏），本想换他啶的，可是过敏。（换药后白天患者体温较前有下降，未达到 39°C，下午患者就出院了，不知她现在如何！！）我换药的依据是万古方案用了 7 天热未退，考虑方案不敏感，所以想换药。可换哪一个，我考虑万古不变，换个和左氧抗菌谱差不多，又对链球菌敏感的，才选择了他啶；可同时我又想，上个方案不敏感是不是对链球菌力度不够，是不是应该把万古撤掉，换个针对链球菌的头孢二代、青霉素啥的，可不敢换万古，所以选择了前一种方案，因他啶过敏，才选的呋辛。这里我的感想是：对抗菌药的频繁更换自己都头痛了，加上患者自己在家的用药史，真是乱呀。用药时还要考虑是不是以前用过的药就耐药了，郁闷！！

yuhaibo1979：

问题 1：感染科会诊应用激素，理由是患者现在有中毒性脑病，请问结合头 MRI，能诊断吗？我认为拿短暂性栓子脱落引起脑栓塞更好，有用激素的必要吗?

“联合左氧第 2 天晚出现一过性语言丧失及右侧肢体障碍，约 2 小时后自行缓解，缓解后出现烦躁、大哭大闹，请神经内科会诊后建议行头 MRI，予安定镇静，先后于 2 天内予 6 支安定、1 支异丙嗪后，患者烦躁好转，转为嗜睡，但唤之即醒，神志清楚，可自行吃饭、上厕所，仍有高热。头 MRI 回报：右小脑半球、左侧尾状核见脑软化灶。”——以上是楼主提供的病史，个人感觉，若是以中毒性脑病来解释患者出现的症状，那为什么这么快就改善了呢？患者后来高热时神志一直无异常，诊断中毒性脑病有些太牵强。所以，我的诊断还是和楼主一样考虑 TIA 可能性大。至于激素的使用，我觉得如果是为了控制体温，可以考虑使用，但如果是为了治疗中毒性脑病，那就没有必要了。但，使用激素会延长治疗病程，故应该仔细斟酌。我的意见，还是觉得尽量避免使用激素，可以给予非甾体抗炎药物控制体温。

问题 2：该患现体温不降该怎么办？可以应用丙球、胸腺肽吗？血培养一直是同一个菌，能否出现还有别的菌感染的可能？现治疗方案万古 + 左氧 + 氟康唑需要调整吗（处于经济原因，这三者用的都是国产的）？

在第一个问题中，个人也说了在控制体温上，可以考虑给予长期的非甾体抗炎药物使用，但要注意其副作用。而对于丙球或胸腺肽是否可以使用以增强机体抵抗力，我觉得可以考虑给予，并且是否考虑可以输注一些血浆呢! 患者血培养示 F 群链球菌，有可能继发其他病原体感染，但我觉得不管怎么样，积极抗感染的原则是不会错的。有站友提到给予 B 内酰胺类 + 氨基甙类抗生素联合治疗，个人也是比较支持。有的时候，也许给予最经典的足量足程的青霉素 + 庆大霉素或丁卡等，或许会有意想不到的效果。若是不佳，可以考虑使用泰能加用氨基甙类抗生素，而抗真菌药物可以继续使用以防治真菌感染。

问题 3：什么时候外科才能给手术？书上人工瓣膜置换术的适应证包括“虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发”。

感染性心内膜炎外科手术的指征主要有：1. 经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心衰；2. 反复发生内脏器官栓塞；3. 未能控制的感染，经大剂量多种抗生素合用，血培养仍持续阳性；4. 真菌性心内膜炎；5. 出现严重合并症，内科治疗不能改善的，如主动脉瓣受累导致房室传导阻滞或束支传导阻滞，室间隔脓肿形成或破裂，腱索或乳头肌断裂，主动脉窦破裂等；6. 人工瓣膜心内膜炎经治疗后仍有瓣周瘘，瓣膜移位，裂开，梗阻，瓣周或心肌脓肿等；7. 化脓性心包炎。

外科手术的相对指征有：1. 巨大的赘生物（>10mm），发生全身性栓塞的危险性很高；2. 左侧瓣膜（主动脉瓣，二尖瓣）金葡菌性 IE，此种感染极难控制且死亡率高；3. 培养阴性的心内膜炎伴原因不明持续发热超过 10 天，尤其是人工瓣膜心内膜炎（PVE）患者在经验性抗生素治疗期间仍有发热；4. 抗生素治疗有效但又复发的自体瓣膜性心内膜炎；5. 其他情况如革兰氏阴性细菌感染，非链球菌性 PVE，早期 PVE，新出现的人工瓣膜周漏等。

依据以上手术指征，个人感觉，此患者此时应该有手术的指征，如果不行手术，那等足量足程的抗生素使用之后仍有发热，那时就不要再等了。

问题 4：好像她血培养不是金葡菌，我们应该庆幸，换成金葡菌是不是更凶险？

对于这个问题，我觉得这也没什么可庆幸的，无论是何种细菌感染，预后均不佳。

问题 5：请有经验的前辈指点一下，其预后或可能发生的情况，或说你们经历过的情况？我交待病情的时候也许借鉴的到。

对于这种患者，预后多数不佳，可能出现肺部感染，肺脓肿，肺梗死，对于心脏损害，会出现逐渐加重的心力衰竭，常伴有心律失常如房颤，早搏，房室传导阻滞，束支传导阻滞等。全身性栓塞是 IE 常见的临床症状。此时患者出现的 TIA 已经是前兆了，要注意脑栓塞，肾栓塞，脾栓塞，肠系膜动脉栓塞及下肢动脉栓塞等疾病的可能。此外，尚有进行性的贫血。

trista666：

新手衍生问题：败血症 / 脓毒血症，在有效抗生素使用的同时短时间的激素使用是否能改善预后，推荐剂量如何？

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编辑： 长江