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【病例】患者女性，72 岁，此次因发作性心悸 7 天入院。此次入院前半月劳累后心悸，经休息可 5 分钟内自行缓解，不伴心前区疼痛及肩背放射痛，不伴出汗、饥饿感。既往有高血压约 6 年，最高血压 170/110mmHg，自我检测血压，间断服用降压药（具体不详）。有糖尿病病史 10 年，未服药，餐后运动锻炼结合饮食控制血糖，血糖餐前 7 以下，餐后 8 以下。磺胺类药物过敏。 入院检查：血压 158/110mmHg，HR102 次 / 分，律齐，心音有力 ，S1 亢进，各瓣口未及明显病理性杂音，肝脾不大，双下肢浮肿（轻度）。血 RT、生化均未见异常。HbA1c：6.7%。心电图示：大致正常。心脏彩超示：左右室舒张功能减退；颅脑血管彩超示：椎基底动脉硬化。全腹 B 超未见异常。入院诊断：1、冠心病 稳定性心绞痛 心功能 2 级（NYHA）；2、. 原发性高血压病 1 级 很高危组；3、2 型糖尿病。 治疗：阿司匹林 100mg 日一次、阿托伐他汀钙 10mg 日一次、消心痛 10mg 日三次、富马酸比索洛尔 1.25mg 、厄贝沙坦 150mg 早 6 点服用一次。 治疗过程：1、前 7 天（2012.2.1-2012.2.7）心悸症状未再发作，血压维持在 130/70mmHg（24h 动态血压结果）左右；2 月 7 号比索洛尔加量至 2.5mg。2、从 2 月 8 号晚上 7 点测血压 170/110mmHg，HR75 次 / 分，查体未见异常，患者亦无任何不适，（既往血压上升至 160/90mmHg 既感头晕，此次无任何不适），处理：含服硝苯地平 10mg 血压降至 150/90mmHg，2 月 9 日晨起血压 130/70mmHg。3、2 月 9 日晚 7 点再次测血压 170/110mmHg，处理同前，10 日晨起血压正常范围内。4、2 月 10 日早晨给予络活喜 5mg 瞩患者下午 4 点服用，但今晚 7 点测血压 195/110mmHg，HR70 次左右。 问题：在线求解，下一步该如何治疗？为什么患者服用降压药 7 天后，每晚血压会增高，三联降压亦无效？从来没有遇见这种情况。备注：患者肾功正常，尿微量蛋白及 24h 尿蛋白定量均正常。补充一点：入院后给予患者二甲双胍缓释片 0.5g 于早晚餐后服用。再没有服用其他药物。今晚处理方式：含服硝苯地平 10mg，晚 10 点血压下降至 135/86mmHg。今晚症状：血压在 210/110mmHg 时出现尿频症状，无头晕及心悸。降压方案调整如下：富马酸比索洛尔 2.5mg 早 6 点，拜新同 30mg 下午 4 点服用，明日观察效果。 Kidhuang：进一步排查继发性高血压，肾动脉，肾上腺，等等。 olddoctor599：1、老年人血压出现这样的波动，有时很难找到诱因。可以考虑的因素主要有：精神因素（情绪不稳定）、身体某处有不舒适感（比如，牙痛）、睡眠不好、脑血管病、颈椎病、近期肾动脉粥样斑块突然进展等，可做相应的检查以确定引起血压近期变化的诱因。还有一个可能的因素，入院以后是否进行了静脉输液治疗，而没有相应地应用利尿剂，造成了血容量不适当地增加？2、为减少发生脑出血的几率，血压在稳定于＜150/90mmHg 之前，暂时不用阿司匹林。3、停服消心痛，硝苯地平勿含服（以防血压下降太快、幅度太大而出问题），停用比索洛尔、拜新同和氨氯地平。4、如果排除了肾动脉狭窄、消除了血压波动的诱因之后，可试用如下方案：厄贝沙坦 150mg bid (8am，4pm)，波依定 2.5mg qd (8am)，波依定 5mg qd (4pm)，氢氯噻嗪 25mg qd (8am)，卡维地洛 12.5mg bid (8am，4pm)。如果患者有下肢水肿、尿量相对较少以及每天有静脉输液的情况，可在以上方案实施的第一天，临时给予速尿 20-40mg 静推。 大庸医他爸：降血压一般不用硝苯地平，容易反弹. 可以用缓释片，比较平稳。可以加用利尿剂，治疗高血压联合用药首先利尿剂。 olddoctor599：1、关于肾动脉狭窄的诊断方法。肾动脉狭窄的金标准级的诊断方法是肾动脉造影。不过，这是无创性的检查，不宜作为首选。无创方法可选 CTA 或肾脏 ECT。肾脏彩超诊断肾动脉狭窄，准确率较低。2、卡维地洛与比索洛尔同属β受体阻滞剂，也有减慢心率的作用，且降压作用强于比索洛尔。3、关于消心痛的问题。从上面提供的资料来看，该患者无严重心肌缺血发作，硝酸酯类药物不是非用不可。消心痛半衰期较长，tid 给药，易产生耐药。即使要用，也需非对称给药。4、关于谷峰比值的问题。评价谷峰比值应在标准给药方法的前提下进行。该患者 24 小时血压波动较为特殊，有可能为反勺型，因此需采用特殊的给药方法。对于这样的患者，应先考虑如何把血压降下来，在稳定降压的前提下，再考虑降压质量问题。上面我建议波依定 2.5mg 8am 和 5mg 4pm 正是基于这样的考虑。另外，波依定虽然需要较长时间达到稳定血浓度，但产生降压作用的时间却较早，大约 3~7 天即可表现出明显的降压效果。 雨季等待：阿司匹林 100mg 日一次、阿托伐他汀钙 10mg 日一次、富马酸比索洛尔 2.5mg 、厄贝沙坦 150mg 早 6 点服用一次，消心痛每日三次（5mg、10mg、15mg），氢氯噻嗪 25mg bid ，同时控制好血糖。 Leizay：1、此病人的情况来看，首先查肾脏 CT，排除肾上腺增生症。2、血压来看以舒张压升高为主，虽然也有收缩压升高，但是幅度应该以舒张压为主，故诊断为高血压病 3 级，极高危。3、治疗以钙离子拮抗剂合用利尿剂为主降血压。可用硝苯地平缓释片，10-20mg，日一次到两次，合用利尿剂螺内酯及双氢克尿噻各一片，日一次。等血压平稳后换用施慧达合用沙坦类降压药。沙坦类还有益于降低血糖。4、血压不宜降得低了。5、其他治疗对症。 olddoctor599：这样用药以后，每天上午的血压是多少？每天上午和下午 4-9 点的心率分别是多少？利尿剂怎么用的？ stst633：每天旱上在 120 一 130/70 左右，下午 6 时血压上升，7 时到 170/110 左右，最高 190/l10，氢氯噻嗪早 6Am 左右 25mg。HR 在 80 一 90 左右，下午血压超 140 一 190 时，HR<90。患者不似入院时，无任何不适。今天换方案：比索洛尔 2.5mg（7am），硝苯地平缓释片 10mg（7am，1pm），厄贝沙坦氢氯噻嗪 1 片（1m），今晨调上方案后出院，若今天下午血压继续升高，建议患者明日至外院行肾脏 EcT 检查，电话随访。因今晚有应酬未随访。明晨再追踪。 olddoctor599：如果排除了继发性高血压，这个病人可以再调整一下治疗方案，厄贝沙坦 150mg bid (8am，4pm)，硝苯地平缓释片 30mg qd（3pm），氢氯噻嗪 25mg qd (8am)，卡维地洛 12.5mg (8am)，18.75mg （3pm）。如此顽固的高血压，最好在治疗方案基本稳定的前提下调整，要有一定的延续性。其调整需要时间较长，需要耐心。换了治疗方案，就要重新开始漫长的调整过程。 wq3004：请问每天血压升高的时间是下午 6 点吗？准时吗？如果是的话，检查一下血压升高前病人会有什么不同于白天？服药、家属探视、是否上过厕所、体位发生变化或者体内的微小肿瘤有时间依赖性？ stst633：1、每天下午 4 点以后准时升高，升高时心率与白天没有什么区别，患者也任何不适；2、我也怀疑过病人是否严格执行服药医嘱，拿出病人的药片数剩余药片；3、应该不存在体位问题，因为患者没有卧床情况，而且体能还可以。4、探视不存在，因为不可能每天下午 4 点都有家属探视，陪护的是她爱人，全天陪护。5、体内微小肿瘤所指何处？因今天白天比较忙，晚上又有应酬，刚才结束回家，又没来得及随访，很郁闷。刚电话随访，出院这几天血压早 6am 到 4pm 很平稳（130/80 左右）4 点到 llpm140/90 左右，但未超 150/90。仍疑惑问题：1、为何前 7 天使用降压药很理想，第八天开始升高? 反思：1）患者血压考虑为反杓型，应注重细心观察，变更方案及服药时间。2）注意除外继发高血压可能。3）注意 A 十 B 减效问题，此个案难道是此原因所致，但仍不解缘何第八天后血压会如此顽固，从医多年末见过。遗憾：未行肾动脉 CTa。我也不想放病人出院的，但现在对三甲医院考核平均住院天数 13 天及医保费用两头卡，顶着压力让患者住了 16 天。很无奈，很难见的病例。这也是我急于频繁调整方案的原因。最后不了了之。医改? 谁之伤? 感谢各位战友指点，尤其是 older doctor wq3004：病人所使用的药物都是长效药物，且时间上已经针对 4pm，可以判断下午血压升高，问题并非出在药物上！排除外界因素，下午 4 点有导致血压升高的激素在分泌！ 微小肿瘤有可能是嗜铬细胞瘤或其他。 编辑： 小白 |
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