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作者：夜阑秋风 来源：医学界心血管频道 第25届长城国际心脏病学会议“病例分享-临床合理用药”专场上，河北省人民医院郭艺芳教授分享了五个小病例，深入浅出地分析了临床上钙离子拮抗剂(CCB)在心血管病治疗中的选择问题。 病例1：初诊高血压 男，61岁，主因发现血压增高就诊，查体：BP150/90mmHg，无其他阳性体征。 观察2周后，血压维持150/90mmH。处方：氨氯地平5mg，QD。 用药后几天内，患者未观察到血压降低，来电询问。 临床上，这种情况非常普遍。因为临床上现在常选用长效降压药，多数长效降压药都需要2周左右才能达到良好的降压效果。因此，医生在开具这类药物时，应告知患者此类药物显效时间，让患者心中有数，否则患者可能会私自频繁换药或合并其他用药。 提示：长效CCB起效缓慢，一般需要2-4周后达到最大作用效果，应注意解释说明，避免频繁调整药物。 病例2：重度高血压伴冠心病 男，52岁，因头痛头晕2小时来诊。既往冠心病病史。查体：BP 190/110mmHg，余无异常。 处方：硝苯地平 10 mg，舌下含服。 20分钟后血压降至150/90mmHg，患者发作心绞痛，查心电图示V3、V4之ST段压低2mm，心肌肌钙蛋白增高。 提示：这种用药方法非常常见，但并不恰当。已有大量因舌下含服硝苯地平导致心绞痛、心梗、卒中甚至心梗的严重事件。1985年，FDA即发布警示，高血压患者不应舌下含服硝苯地平。JNC6明确指出，舌下含服硝苯地平是“不可接受的”。中国高血压防治指南(基层版)也提到，高血压急症患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。 次日查房，发现该患者医嘱为:肠溶阿司匹林100mg，QD;辛伐他汀20mg，QD;美托洛尔25mg，BID;硝苯地平 10mg，TID;卡托普利25mg，BID;达肝素5000U，皮下注射q12h。 提示：因处方中已合并β受体阻滞剂和ACEI，降压已足够;另外，β受体阻滞剂本身有防治心绞痛的作用，因此不需另外给予硝苯地平。中国高血压防治指南指出，二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。 病例3：高血压合并慢性心衰 女性，72岁，主因活动后气短2周入院。入院后诊断为：1.慢性心力衰竭，心功能III级;2.冠心病，劳力性心绞痛;3.原发性高血压(血压160/80mmHg)。 处方：阿托伐他汀 20mg，QD;肠溶阿司匹林100mg，QD;依那普利5mg，QD;比索洛尔2.5mg，QD;氢氯噻嗪50mg，QD;硝苯地平缓释片20mg，BID。 提示：中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫卓)。心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平，二者长期使用安全性较好，虽不能提高生存率，但对预后并无不利影响。对于该病例有两点需要指出，首先，不应选用CCB，可提高依那普利和比索洛尔的用量;其次，即使选用CCB，也不应该选择硝苯地平。 病例4：非二氢吡啶类CCB与BB连用 男，72岁，主因突发晕厥半小时入院。晕厥发作时心电图为交界区异博节律，心室率42次/分，BP60/40mmHg。 原诊高血压，现服药物：美托洛尔25mg，BID;培哚普利4mg，QD;地尔硫卓30mg，TID。 提示：BB与非二氢吡啶类CCB均可减慢心率、减弱心肌收缩力、抑制心脏传导功能，老年人应尽量避免联合使用。 病例5：降压药物的联合应用 男，43岁，主因高血压来诊，BP160/100mmHg，现服药物：比索洛尔5mg，QD;氯沙坦50mg，QD。 提示：现行指南推荐的联合方案有四种，分别为：ACEI+CCB，ARB+CCB，ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂;不推荐：BB+ACEI或ARB。 停用比索洛尔，加CCB或氢氯噻嗪类利尿剂更为合理。无合并症者多数使用RASI+CCB+利尿剂三药方案。 最后，郭教授强调，一定不要舌下含服硝苯地平，若患者不属于高血压急症，一般不需要紧急降压，口服降压药即可，嘱患者安静休息，可使用镇静剂;确实需紧急降压时，应静脉给药，患者血压降至180/110mmHg后，换用口服降压药。 本文为“医学界心血管频道”原创文章， 转载须经授权并标明出处！ |
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