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对于易发生房颤的高血压患者，指南推荐使用ARB类药物减少房颤风险。 高血压不仅是心血管疾病、慢性肾病以及糖尿病的共同危险因素，更可以直接导致房颤的发生。而一旦发生房颤，心源性栓子将不可避免形成。 据权威数据统计，20%脑卒中由房颤导致，房颤患者每年脑卒中发生率约为5%，卒中风险是正常人的5倍。 5月15日的青年演说家就将视线投向了这一类特殊病人的治疗，特邀来自重庆陆军军医大学新桥医院心内科宋元彬主治医师分享真实病例，并由此发散讨论合并房颤高血压患者的治疗策略。 同时参与本次讨论的还有同样来自重庆陆军军医大学新桥医院心内科的张邑副主任医师以及重庆医科大学附属第一医院心内科的周晓莉副主任医师。 1 从一个真实的病例开始 患者，女，79岁，2017-10-26入院。 ■主诉：活动后胸痛、气促4年，加重1月； ■现病史：4年前患者活动后出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、气促、心悸，休息后症状可缓解。1月前受凉后，稍活动后即出现上述症状且症状加重，伴咳嗽，咳少量黄痰，逐渐出现双下肢水肿。于当地医院查心电图提示“房颤”，诊断为“冠心病，房颤，心功能III级，肺部感染”，予以抗板、调脂、利尿、抗感染等治疗后，症状缓解出院。出院后规律服药，但上述仍反复发作。 ■既往史：“高血压”5年，血压最高170/90 mmHg，未规律服药。否认“糖尿病、脑梗塞”等病史。曾行“胆囊切除术”。否认烟酒及家族病史。 ■查体：体温: 36.8℃、呼吸:20次/分、血压:134/65 mmHg、脉搏：80次/分，无颈静脉怒张，双肺呼吸音较弱，双肺底可闻及少许细湿啰音，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线上，叩诊心界向左下扩大，心率98次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音、额外心音及心包摩擦音，腹部平坦，无压痛。肝颈静脉回流征阴性，双下肢轻度对称性凹陷性水肿。 ■辅助检查： 心电图：房颤，T波改变； 胸片：双肺未见明显实质性病变；主动脉弓增宽、硬化，心影增大； 心超：左房、左室、右房增大，主动脉窦部及升部增宽；左室壁对称性增厚；主动脉瓣中度反流，二尖瓣轻度反流；三尖瓣中度反流，反流压差增高；左室舒张功能减退； 下肢血管超声：双侧股总动脉粥样硬化版多发斑块；双下肢股浅动静脉、股深动静脉、腘动静脉、足背动脉超声未见异常。 ■实验室检查：血小板61×10^9/L(5天后复查为141×10^9/L)、D-二聚体2.76 mg/L、糖化血红蛋白6.4%、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 2.96 mmol/L、胆固醇（TG） 2.19 mmol/L、B型脑钠肽（BNP） 262 pg/ml。其余均未见明显异常。 诊断：
栓塞风险评估：CHA2DS2-VASc评分=6分 表1. 栓塞风险评分表，该患者得6分 出血风险评估：HAS-BLED评分=3分 表2. 出血风险评估表，该患者得3分 因患者诊断明确，给予阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、美托洛尔缓释片 23.75 mg qd、普伐他汀 40 mg qn、呋塞米片 20 mg qd、螺内酯 20 mg qd、缬沙坦氨氯地平 85 mg qd治疗。 然而，就在患者入院8天后，病情出现了突变：2017-11-3患者突发右侧肢体无力、言语不清、口角向右侧歪斜，头颈部CT血管造影检查（CTA）示左颈动脉闭塞。神经内科会诊考虑急性脑梗死。 图1：2017-11-3头颈部血管CTA 后该患者转入神经内科病区进一步治疗，6天后症状好转，患者及家属要求出院。遂予以带药出院。 2 如何认识房颤？ 新指南指导下该如何降压？ 根据《心房颤动：目前的认识和治疗建议2018》：血压不仅是房颤最重要的危险因素，还可预测房颤导管消融术后的复发风险。血压控制不良将显著增加房颤可能；以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）积极有效控制血压或有益于降低房颤发生率，继而减少脑卒中发生。 《2018 ESC/ESH高血压指南》更是建议对合并心血管疾病患者初始药物治疗时机提前至正常高值，且降压目标更为严格。指南推荐ACEI/ARB联合钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂为优选联合用药。此类配伍不仅作用机制互补，降压强效，而且不良反应发生率低；含有ACEI/ARB的方案更适合糖尿病、左心室肥大以及存在蛋白尿的患者；两药连用的固定复方制剂（FDC）更在简化治疗方案的同时增加了处方的灵活性和患者的依从性。 联合用药概念建立后，大量荟萃分析也在此基础上探索最佳匹配方案。2016年的一项荟萃分析就对7种不同的联合治疗方案进行了探讨。结论认为，奥美沙坦/氨氯地平的降压效果更佳，收缩压下降23.7 mmHg（95%CI：9.4-32.6，p＜0.001），舒张压下降17.4 mmHg（95%CI：14.4-20.2，p＜0.001）。 图3：奥美沙坦/氨氯地平的配伍治疗 可大幅降低患者血压，效果显著 3 降压之余， 抗凝治疗同样重要 根据RE-LY AF登记研究数据显示：中国房颤患者的抗凝质量低于欧美患者，58%抗凝不足。卒中高危房颤患者恰当使用口服抗凝药可降低2/3或以上的卒中风险。近年来，新型口服抗凝药（NOACs）正在进入临床医生的视野，因不需监控凝血功能且可以固定剂量服药，给临床应用带来了极大的便利性。 综上，我们得出以下结论：
互动时间 房颤患者的血压管理有哪些值得关注的地方？面对欧洲指南更严格的降压目标值（130/80 mmHg），对血压较高患者采取ARB+CCB联合治疗或者ARB+CCB单片复方是否可行？现有的FDC能否满足患者需求？ ★依从性是降压治疗的关键点 ——宋元彬 重庆陆军军医大学新桥医院 心内科 主治医师 患者依从性是高血压治疗中非常重要的因素，FDC可以减少患者服药种类，增加患者依从性。ARB具有抑制房颤发作的作用，叠加CCB可以增加目标达标率。 目前常用的FDC是缬沙坦氨氯地平片，但之前讲到的荟萃分析提到，缬沙坦氨氯地平片的血压降幅较为有限，对于未服药时血压就比较高的患者效果不是很好，此时需要使用降压效果更强的药物，如奥美沙坦酯氨氯地平片。奥美沙坦酯氨氯地平片可提高血压达标率，更适合并房颤的高血压患者使用。 ★降压同时抑制心肌重构，ARB当仁不让 ——张邑 重庆陆军军医大学新桥医院 心内科 副主任医师 高血压合并房颤在临床比较常见，但讨论的热烈程度远不及高血压合并高血脂、糖尿病或冠心病。对高血压患者进行良好的收缩压缩、脉压控制，可帮助预防房颤的发生发展。 在降压药选择上，ACEI和ARB可最大限度减少心肌重构，对预防、治疗房颤具有得天独厚的优势。对于需要联合用药的患者，ARB+CCB的FDC不仅方便使用，且具有机制互补的特点，在增加降压效果的同时更可以增加患者信心，提高依从性。 ★FDC可以简化服药程序，提高患者的治疗依从性 ——周晓莉 重庆医科大学附属第一医院 心内科 副主任医师 高血压本身就易引起房颤，当患者存在高血压、房颤双危险因素时，再发卒中概率将大大增加。因此，对于此类病人的血压管理应引起临床医生的重视。 在指南指导进行个体化治疗：对于年龄较大的患者，应将目标适当放宽，收缩压维持在140-150 mmHg，以避免卒中风险；对于可耐受、一般情况较好的患者，将收缩压控制在130 mmHg，甚至120 mmHg。 在用药方面，对于年轻、伴有心脏肥厚和心功能不全基础的房颤患者，应选用β受体阻断剂+ACEI/ARB；对于有腔梗史，肾功能受损的老年患者，可考虑使用CCB+/-利尿剂。对于需要联合用药的患者，可考虑使用FDC。 |
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