降压治疗新趋势，FDC助力全球高血压管理

临床数据支持、指南推荐，FDC引领降压治疗潮流。

高血压本身是由多种机制共同作用的结果，单药治疗往往不能达到理想的降压强度，而联合用药可以帮助患者血压早期达标、提高血压达标率，进而减少因高血压导致的心脑血管事件风险。

因此，国内外最新的权威高血压防治指南均强调了联合治疗的重要性，其中《2018欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压管理指南》明确指出，除了衰弱的老年患者以及血压＜150 mmHg的低危患者外，其他患者均可直接启动两种药物联合治疗，并建议优先选择固定复方制剂（FDC）。

近日，发表在《临床高血压杂志（JCH）》上的一篇文章为FDC降压疗效再添佐证。研究者认为，从目前所得临床数据和政策方向考虑，FDC有望提高全球范围内血压控制率。

图1：《JCH》发布的文章截图

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单药难以达到目标值，联合用药是良策

降压治疗的获益主要来自血压降低本身，因此血压达标并维持长期达标是降压治疗的主要目的。《2018中国高血压防治指南》表示，为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物。因此，联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。

国内外指南对不同人群血压控制均设定了相应目标值，以更好地指导临床医生和患者有效管理血压。然而，近年来关于降压治疗的最佳目标值一直存在争议，其中在合并冠心病或慢性肾脏疾病的高危老年人群中分歧尤为明显。包括UKPDS、HOT、ALLHAT、ACCORD、HOPE-3以及SPRINT在内大量临床试验结果提示，将血压水平控制得低一些，心血管临床获益就大一些。

• SPRINT研究共纳入9300余例≥50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者，随机分标准降压组（收缩压目标值＜140 mmHg）和强化降压组（收缩压目标值＜120 mmHg）。主要复合终点为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。为达强效降压，收缩压目标值更低组患者使用药物为血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂中的至少两种。随访 3.26 年后，强化降压组与标准降压组的平均收缩压分别为 121.5 mmHg 和 134.6 mmHg；强化治疗组主要终点事件发生率显著低于标准治疗组5.2% vs 6.8%（P<0.001）。不仅如此，强化治疗组中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和心血管疾病相关性死亡（0.8% vs. 1.4%）的发生率明显低于标准治疗组，强化治疗组患者的全因死亡率也显著低于标准治疗组（3.3% vs. 4.5%）。

因此，SPRINT研究结果认为，强化降压能为高血压患者带来更多临床获益，给降压治疗提供了新的策略。然而，在临床实践工作中，仅凭单一降压药物难以达到强效降压目的，药物联合治疗势在必行。基于这一事实，英、美、加以及拉美地区的高血压指南均建议，基线血压＞160/100 mmHg或在药物治疗后，仍高于目标值20/10 mmHg的患者进行联合降压治疗，包括自由联合或FDC。

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强效、平稳降压，FDC优势显著

目前，多数高血压指南推荐单独或联合使用3种主要的降压药：ARB/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；CCB；噻嗪类利尿剂（DIU）。联合用药可以使用以上3种主要药物类别中的两类组合（不建议ARB+ACEI联合）。

与单一用药以及自由联合相比，FDC在保证有效降压和血压早期达标的同时降低了患者因多片服药复杂导致的服药惰性。在安全性上，FDC比单药、自由联合副作用更小，因不良反应导致停药概率更低，有利于改善患者的服药依从性。

FDC药物刚进入市场时难免会受到已占有市场的老药限制，市场接受度不是很高。但随着时间推移，FDC凭借其强效、平稳降压等优势，逐渐得到了临床医生和高血压患者的充分肯定，进而被医疗保健系统接受；另外，当药物专利过期后，FDC的成本将进一步下降，药品价格相应降低，可进一步帮助患者减轻经济负担。

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那么，应该如何选择FDC？

选择FDC时应按照以下流程：选择理想的药物大类→大类内选择理想的药物种类→选择可获得、价格合理的药物配伍。

表1：FDC降压药物选择流程

类别组合方面，推荐ARB/ACEI和CCB的联合使用，ARB/ACEI联合DIU也可被接受，但CCB联合DIU因临床获益数据较为有限，仅适合存在ARB/ACEI使用禁忌的患者服用。值得注意的是，ARB因没有干咳和血管源性水肿等不良反应，药物耐受性普遍强于ACEI，患者用药依从性也更好。

奥美沙坦作为最新一代的ARB类药物，独具2条侧链以及4个AT1受体结合位点的结构特征，可以保证其对AT1受体的0激活，不仅可以保证强效平稳降压，更能够维持服药6小时内和晨起时血压稳定；与其他ARB类药物相比，奥美沙坦结合力更强，可显著提高24小时血压达标率。

如今，以奥美沙坦为构成部分的FDC也进入了人们的视线：奥美沙坦氨氯地平片以其24小时平稳降压的优势得到了临床医生的青睐。AZTEC研究显示，奥美沙坦氨氯地平片治疗高血压12周可观察到患者24 h血压平稳降低、血压有效达标，且患者耐受性良好，未发生因不良反应停药事件。SEVITENSION研究进一步证实，与培哚普利/氨氯地平相比，奥美沙坦/氨氯地平在降低中心动脉收缩压方面更为有效，可显著提高血压达标率。

因全球不同地区上市FDC降压药物不同，《JCH》以美国为例，将美国范围内售卖的FDC做一盘点。

表2：美国国内可获得的FDC降压药物一览

鉴于目前全球范围内高血压患病率居高不下，早期、广泛应用FDC对于血压控制、减轻心血管疾病负担、降低由高血压致心血管疾病造成的医疗负担具有深远意义。相关卫生机构也应以FDC作为基础降压药物，继续规划制定和实施更多创新性的降压策略，以改善高血压的预防和诊治。

专家点评

降压形式严峻，FDC强势助力血压控制率提高

朱轼 成都市第一人民医院心内科 主任医师

目前国内外的高血压指南都推荐联合用药和起始达标，我们常用的降压配伍为ARB+DIU及ARB+CCB。自由联合会增加患者服用药物的数量、加重他们的经济负担，进而降低服药依从性。目前，中国高血压患者的治疗率、达标率堪忧，所以如何让中国高血压患者选择既经济又高效的降压药对疾病控制非常重要。FDC不仅可提高患者的用药依从性，而且较自由联合相比，可更有效控制血压，提高血压达标率。以奥美沙坦氨氯地平片为代表的FDC实现了药理作用的互补和不良反应抵消，可以给高血压患者带来获益。

效果好、价格低，患者依从性自然更好

徐晓玲 昆明医科大学第二附属医院普内科 副主任医师

近年各大高血压指南的更新均将联合用药和早期血压达标作为重点，尤其对于2级以上的高血压，早期达标更显得非常重要。目前国内达标率低、患者知晓率低、服药依从性差，给血压控制带来了不少困难。FDC因其固定剂量联合和单片使用的便利性，被《2018ESC/ESH高血压指南》推荐。FDC的单片内复方药物协同作用，可以在增加降压效果的同时，减少副作用，还能进一步降低患者的治疗费用。不仅如此，单片可以方便患者服用，提高患者依从性。基于以上这几方面的优点，FDC的前景是光明的。在众多FDC联合中，ARB与CCB的联合使患者达标率、依从性明显提高，临床应用比较满意。期待未来能有更多更好的组合，给临床医生带来更多的选择，同时给患者带来更大的获益。

降压作用相加，不良反应抵消，FDC治疗更合理

王睿 上海市普陀区中心医院心内科 主治医师

新版高血压指南的降压理念更加积极，更加重视联合用药在降压治疗中的作用：为改善血压控制疗效与速度，建议多数高血压患者优选单片复方制剂治疗，推荐由RAAS阻滞剂与CCB或DIU的组合方案；若两药组成的FDC不能满意控制血压，可选用由RAAS阻滞剂、CCB与DIU组成的三药FDC。降压目标值的下调以及与对联合用药、特别是FDC的重视，彰显了国际高血压领域更严格控制血压达标率的信心与决心。FDC符合降压作用相加、不良反应抵消的原则，有助于以最小的不良反应代价获取最佳的降压疗效以及靶器官保护作用。我个人比较青睐ARB与CCB的联合，也希望中国高血压患者可以从FDC应用中得到更多临床获益。