刚刚，国际高血压学会（ISH）颁布了全球高血压实践指南（ISH Global Hypertension Practice Guidelines）。这一指南面向全球不同发达程度国家和地区而制定，提出了针对不发达地区的“基本标准”与针对发达地区的“最佳标准”。其要点如下：1. 血压定义与分类正常血压：＜130/85 mmHg；正常高值血压：130-139/85-89 mmHg；1级高血压：140-159/90-99 mmHg；2级高血压：≥160/100 mmHg。【简析】包括我国指南在内的多国指南将＜120/80mmHg作为正常血压的界值，ISH指南将此适当放宽，这是由其面向全球的出发点所决定的。新指南将高血压分级简化为1级与2级，弃繁就简，对于高血压防治基础较薄弱的国家和地区更具可操作性。此外，新指南指出，不能根据一次血压升高作为诊断高血压的依据，应在1-4周内重复测量2-3次，血压持续升高者方可诊断高血压。若血压≥180/110 mmHg且合并心血管病，可直接诊断高血压。2. 心血管病危险因素关于同型半胱氨酸增高的临床意义以及干预价值在国内充满争议。ISH全球指南既未将其纳入心血管危险因素，也未对此提出干预建议。根据高血压患者所并存的心血管危险因素数量与靶器官损害情况，新指南将患者心血管风险水平分为低危、中危、高危三个等级（我国高血压指南分为低危、中危、高危、很高危四个等级），这种分类方法显然也是为了简化风险评估方法，对于指南在不发达地区的实施提供便利。3. 再次强调生活方式干预的基石地位新指南进一步强调限盐、合理饮食、健康饮品、限酒、控制体重、戒烟、规律运动、精神放松等在高血压防治中的重要作用，明确指出健康生活方式有助于延缓高血压的发生并发挥直接的降压作用。新指南不推荐使用保健品以及中药降压，理由是缺乏充分证据证实这些疗法的治疗效果。4. 降压药物治疗4.1 启动药物治疗的时机推荐2级高血压（血压≥160/100 mmHg）患者立即启动降压药物治疗；心血管高危或合并心血管病、慢性肾病、糖尿病或其他靶器官损害的1级高血压也应立即启动药物治疗。低危的1级高血压患者经过3-6个月生活方式干预后血压不能满意控制者亦应予以药物治疗。4.2 血压控制目标基本标准：血压至少下降20/10mmHg，最好降至＜140/90 mmHg；最佳标准：＜65岁：＜130/80 mmHg（不宜低于120/70 mmHg）＞65岁：＜140/90 mmHg，但应根据具体情况灵活掌握控制目标。【简析】对于经济不发达地区，新指南的原则是‘让多数高血压患者的血压得到初步控制’，这样就有望大幅降低高血压的致死致残率。对于经济发达地区，则对高血压患者的血压控制目标提出了更为严格的要求，力争使患者更多获益，减少高血压相关性残余风险。对于老年患者的血压控制目标，本指南显然没有采纳SPRINT研究结论，未对老年患者的血压控制目标提出更为激进的推荐建议。4.3 降压药物选择基本标准：对于经济不发达地区，应采取各种可及的安全的药物将血压控制在目标值以下。单药治疗不能达标时，应予以联合治疗，优先选择单片复方制剂，条件不允许时可以单药自由联合。最佳标准：单药治疗时可选用A（ACEI或ARB）、C（二氢吡啶类钙拮抗剂）或D（噻嗪样利尿剂）。单药治疗效果欠佳时按照以下4个步骤调整用药：1）小剂量A+C；2）全剂量A+C；3）A+C+D；4）A+C+D+螺内酯。联合用药时优先选用单片复方制剂。【简析】本指南指出，理想的降压药物应该具备以下特征：有证据支持能够降低致死致残率；每日一次的长效药物；理想的效价比；具有良好的安全性和耐受性。在最佳标准中，本指南与美英等指南保持一致，将b-受体阻滞剂剔除了一线降压药物之列。但指南明确指出，对于合并心衰、心绞痛、陈旧心梗、房颤、妊娠或备孕女性，仍应考虑选用b-受体阻滞剂。对于医疗资源较匮乏的地区，应遵循“降压优先”的原则，应用各种可及的药物控制血压，b-受体阻滞剂当然可以选用。5. 合并其他疾病的高血压患者的降压治疗合并冠心病：血压目标值＜130/80mmHg。首选ACEI/ARB或b-受体阻滞剂±CCB；合并卒中：血压目标值＜130/80mmHg。首选ACEI/ARB、CCB和利尿剂；合并心衰：血压目标值＜130/80mmHg。首选ACEI/ARB、b-受体阻滞剂与盐皮质激素拮抗剂，必要时可用CCB；合并慢性肾病：血压目标值＜130/80mmHg。首选ACEI/ARB，必要时加用CCB和利尿剂；合并慢性阻塞性肺病：血压目标值＜130/80mmHg。首选ACEI/ARB、CCB、利尿剂；合并糖尿病：血压目标值＜130/80mmHg。首选ACEI/ARB，必要时合用CCB或利尿剂。【我的整体感觉】或许前期我对此指南的期望值过高，看完之后多少有些失望。我觉得这部ISH新指南就是欧美指南的整合版，没有多少特色。虽然本指南试图对经济发达地区和医疗资源匮乏地区的高血压防治给出不同的推荐建议，但是这些建议并不具体，可操作性不强。如果让我用一句话介绍这部指南，那就是——有条件的地区就按照欧洲指南去做，没条件的地区尽可能去降压就是了。 |
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