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*仅供医学专业人士阅读参考 SPC疗效稳定副作用小，是降压的理想选择。 2020年是高血压领域丰收的一年，随着《国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南》更新、欧洲心脏病学会（ESC）年会上新研究的陆续公布，涉及降压目标、降压方案、降压获益的推荐。 最新指南及研究究竟对降压目标、降压方案带来了怎样的改变呢？在12月24日的超级访谈栏目中，我们邀请到了来自北京大学第一医院的刘梅林教授和河南省人民医院的王浩教授，为大家深入剖析ISH指南及今年的高血压领域热点，分析指南推荐的变化原因及相关证据。 不同人群的降压目标值，个体化十分关键 近年间，各国指南在降压目标和降压策略不断更新，从2018《ESH/ESC高血压管理指南》、《中国高血压防治指南2018修订版》到今年公布的ISH指南，不断更新的指南对的降压目标提出了更积极严格的要求。 刘梅林教授指出：“自SPRINT研究公布后，指南对老年患者有了更积极的治疗的方案和更低的降压目标。在高血压的管理过程中，除高龄老年患者外，≤80岁的人群降压目标应都是一致的。《中国高血压防治指南2018修订版》中以140/90 mmHg作为分界点，在患者能耐受的前提下，可进一步降至130/80 mmHg。 过去，对降压治疗的目标有一些争议，尤其是在对≥80岁的老年患者争议最大。对老年人群过度积极的降压，能给患者带来怎样的获益，或是否会增加危害目前缺乏临床证据。我国《中国高血压防治指南2018修订版》对于高龄老年患者的降压目标是150/90 mmHg，在能耐受的前提下可进一步降至140/90 mmHg。 但随着近年来研究证据的积累，尤其是SPRINT研究等证据的出现，对于包括≥75岁的老年患者也有降压获益的证据。因此除强调个体化原则外，总体的降压目标较先前更为积极，尤其是对于伴有靶器官损害、糖尿病，心衰、肾损害等背景下的老年患者的血压控制，也采取了更为积极的治疗目标。 在今年最新的2020 ISH全球指南中，对一般人群降至<130/80 mmHg，但不希望低于120/70 mmHg，界限非常清楚。对老年人群，ISH指南推荐目标值为140/80 mmHg，而不是过去所推荐的140/90 mmHg，将舒张压进一步降低。” 刘梅林教授表示：“无论指南如何变迁，对于高血压的管理秉承的理念是减少靶器官损害、降低死亡率，让患者拥有良好生活质量，尤其对虚弱/高龄老年人，我们的首要目标是保障好的生活质量、减少靶器官损害。把患者的血压降到一个比较低的水平，但患者生活质量差，也并非我们追求的。因此，必须结合患者的预期寿命、个体情况、经济支付能力，以及个人意愿来去选择一个更适合于每个个体的降压目标，这些理念是这些年我们越来越关注的。再就是对血压测量方法的关注，无论是诊室血压还是家庭自测血压或者动态血压测量，都具有参考价值。借鉴大规模临床证据带来的启示的同时不能忽略临床实践中存在的问题，应进行个体化的治疗选择。” 王浩教授对此补充：对于一个全球多达14亿的高血压群体，就河南省来讲，高血压患者就已经远远超过2000万，对于这一庞大的人群目标值的设定十分重要，在今年ESC最重磅的BPLTTC研究也再次证实了血压低一些、好一些的理念，让SPRINT研究不再成为孤证。此项纳入48项RCT的研究、348,854例患者，分为心血管疾病（CVD）组和无CVD组，并进一步细分血压水平，平均随访结果提示，收缩压每降低5 mmHg，整体心血管事件下降接近10%，卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和而心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%和5%，且此获益不受入组时有无CVD及初始血压水平影响。 对于目标值的设定，王浩教授指出，一定要在个体化基本原则的基础上，遵循指南对于目标值的建议，且要考虑到各种人群要严格遵循指南推荐的标准。 相较单药治疗，SPC优势显著更适合亚洲人群 值得注意的是，在ISH指南中对于单片复方制剂（SPC）也做出了更积极的推荐，刘梅林教授指出，关于高血压的治疗，随着年龄增加治疗难度增大，尤其是高龄老年人的高血压控制，单药使血压达标的几率不超过40%。我们强调生活方式调整作为一个最基本的治疗措施，降压不达标者合理使用降压药，甚至推荐部分患者联合使用降压药物。是多药联合还是使用复方固定制剂，成为临床降压方案的选择。 近年来包括今年发布的ISH全球指南，对固定复方制剂的使用非常推崇，原因在于这一类药物与自由联合、单品种药物加量等措施相比，具有诸多优势：①不同机制药物联合，降压效果更好。②机制互补，不良反应风险更小。③节省治疗费用，服用方便，患者依从性更高。④发挥不同机制药物各自的优势，具有更好的靶器官保护作用。由此可见，固定复方制剂的使用肯定是成为联合用药的一个非常重要的推荐。 王浩教授就此作出补充：“今年ESC年会的热点研究——START研究同样证实了高血压患者应用SPC的获益，START研究利用德国保险数据库，纳入近29,000例患者，分析了SPC策略与相同药物自由联合（MPC）策略对患者治疗依从性和心血管终点的影响。随访结果1年发现，SPC组持续用药患者比例（69%~76%）显著优于MPC组（20%~52%）。患者依从性是保证降压达标的重要因素之一，一旦患者依从性升高、降压达标，患者的冠状动脉疾病、心力衰竭和全因死亡率风险均可显著降低。这个研究的结果提示，与同样药物自由联合相比，单片复方制剂改善依从性并带来更好的临床结局，与ISH指南的推荐可谓交相辉映，证实了单片复方制剂SPC在降压治疗中的地位。 而对于SPC的选择，ISH指南具有明确的推荐，指出除高龄老人、有卒中史或初发心衰患者、钙拮抗剂（CCB）不耐受患者、黑人外，均应该优选肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI/ARB，A）+钙拮抗剂（C）方案。ARB和CCB组成SPC（如奥美沙坦酯氨氯地平），ARB扩张动脉和静脉、减少外周性水肿的作用，还可以改善CCB由于扩张动脉、增加毛细血管阻力造成下肢水肿，疗效1+1＞2，副作用则1+1＜2，ARB的使用相较于ACEI也可以降低干咳的发生，更易提高患者依从性。 奥美沙坦酯+氨氯地平的组合，从机制学和循证学均独具优势。氨氯地平作为长半衰期、长应用时间的降压药，是各类SPC的优选CCB。奥美沙坦则在ARB中独具优势，其2条侧链以及4个AT1受体结合位点，保证了对AT1受体的0激活，结合力更强、抑制力更强且结合时间更长，满足24小时平稳降压的要求，可以大幅提高24小时血压达标率，还通过降低动脉内中膜厚度及粥样斑块体积、改善左心室肥厚、降低蛋白尿水平等发挥血管、心脏和肾脏保护作用。刘梅林教授指出：“奥美沙坦酯和氨氯地平的强强联手，给临床医生提供了集降压、靶器官保护于一身的有力降压武器，惠及更多患者。奥美沙坦酯氨氯地平片正式进入2019版国家基本医疗保险药品目录，也使更多的老百姓能吃得起这个药。” 王浩教授表示：亚洲人群对药物治疗的反应性可能与西方人群不同，因此我们也更关注奥美沙坦酯氨氯地平的亚洲人群获益。针对中国人群进行的荟萃分析提示，奥美沙坦酯氨氯地平20/5 mg方案的降压幅度显著优于单药剂量加倍，在使用单药降压的基础上将达标率提高了10%~18%。2020年，韩国学者也发表了一项针对近1万例韩国人群的研究，其结果提示，患者在应用奥美沙坦氨氯地平+氢氯噻嗪的SPC后，有高达82.56%的患者降压达标。无论是否合并糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病，降压达标的患者比例都高于71%。无论患者年龄如何，降压达标比例均高于74%。” 由此可见，包含奥美沙坦酯氨氯地平的SPC可以给亚洲患者带来更好的血压控制。SPC是近年来各大指南推荐的降压策略，提高血压达标率的同时有助于改善患者依从性。此次奥美沙坦酯酯氨氯地平片获批进入医保目录，可以使更多患者获得可及、经济、强效、兼具靶器官保护作用的优选降压药物，同时期待未来会有更多降压利器的出现。 |
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