从中国与欧洲2018高血压指南更新看——高血压管理的变迁与趋势

quzn 2020-03-20

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本文作者｜杭州师范大学附属医院江帆

专家简介

学习指南，跟着指南走，是优化当前我国高血压管理实践的重要方式，这可以让临床医生及时了解高血压领域最新的治疗进展，为广大患者带来基于更加充足循证医学证据的与时俱进的治疗。2018年，中国高血压防治指南^[1]和欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心脏学会（ESH）高血压指南^[2]相继更新，为临床实践提供了实时的指导。我国指南更是在借鉴国际先进经验的基础上，结合本国高血压防治工作实践，充分应用我国证据，对高血压管理进行了具有中国特色的推荐。

高血压的定义与测量：

稳中有变

在我国新版高血压指南中，高血压的定义并未改变，仍将诊室血压≥140/90 mmHg作为高血压的诊断临界值。由此可见，诊室血压仍为我国当前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的标准方法。但新指南也进一步明确指出，如条件允许，应进行诊室外血压测量，如动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM），用于诊断白大衣高血压或隐蔽性高血压、评估降压治疗的疗效、辅助难治性高血压的诊治。

高血压总体心血管风险评估：

意在早防早治

高血压并非影响患者心血管事件发生和临床预后的唯一决定因素，对高血压患者进行心血管综合风险评估并分层，是后续制定治疗管理方案的前提。在新指南的心血管风险水平分层中，将血压SBP/DBP 130~139/85~89 mmHg范围加入风险评估，提示这部分高血压前期患者也存在心血管风险，需要根据其他危险因素的合并情况综合评估，以期筛选出风险高者，于更早期及时给予有效干预。

同时，新指南对影响高血压风险分层的因素进行了更详细的划分，包括心血管危险因素、无症状靶器官损害、伴随的临床疾病，旨在评估高血压所造成的心脑肾等靶器官及血管并发症和死亡的总危险（图）。

图 2018版中国高血压指南：影响高血压患者心血管预后的重要因素

在这其中，靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容，特别是无症状性亚临床靶器官损害。指南之所以如此重视靶器官损害，首先是因其患病率高,一项纳入17682例60岁以上的住院老年高血压患者的回顾性分析显示，我国老年高血压患者合并靶器官损害的患病率达70%^[3]；其次，靶器官损害带来的危害大，研究表明，靶器官损害数目与心血管死亡风险呈正相关^[4]。

值得重视的是，靶器官损害是高血压疾病进程中可干预的中间环节，早发现、早干预对于改善患者预后有重要意义。新指南也指出，通过早期检出并及时治疗，可有效逆转亚临床靶器官损害。由此可见，加强靶器官损害干预的意识，早筛查、早干预，是高血压患者的综合管理的重要内容。

降压策略和目标值：

降压是硬道理，兼顾靶器官保护

高血压治疗的根本目标是降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身，即“降压是硬道理”。

对于降压目标值，我国新指南推荐，一般高血压患者应降至SBP/DBP<140/90 mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至SBP/DBP<130/80 mmHg（I，A）。除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平（Ⅰ，C）。

对于降压方式，应在改善生活方式的基础上，根据高血压患者的总体水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。有荟萃分析显示，逆转左心室肥厚（LVH），可显著降低高血压患者的总体心血管事件风险达46%^[5]。

高血压药物治疗策略：

综合与简化

在降压药物选择方面，我国指南推荐的常用降压药物仍维持5类不变，临床医生可根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病的情况，合理使用药物。这提示，在降压药物选择时，需要综合考虑。

与2018 ESC/ESH高血压管理指南推荐大多数高血压患者进行起始联合治疗，优选单片复方制剂（SPC）不同，我国指南对起始联合治疗的推荐更为保守，对血压SBP/DBP≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，推荐进行联合降压治疗（I，C）；另外，对于血压≥140/90 mmHg 的患者，也可起始小剂量联合治疗。但尽管如此，联合治疗的优势已得到指南越来越多的认可。

对于联合治疗方式，我国指南指出，SPC是联合治疗的大势所趋，其是联合治疗的简化应用方案，使用方便，可有效改善降压疗效及患者依从性。

指南对于SPC治疗的认可，是基于近年来循证研究证据的积累。ARB 噻嗪类利尿剂是指南推荐应用的优选联合治疗方案，两类降压药物在有效降压的同时，还被证实具有心血管保护作用，其可为高血压患者带来更为“综合”的治疗，而以这两者组合的SPC又具备了“简化”的优点，是临床降压治疗的优选。SPC药物有哪些呢？这类药物包括了厄贝沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、替米沙坦/氢氯噻嗪、氯沙坦钾/氢氯噻嗪等。HEAALTH研究证实，对于ACEI或ARB单药治疗控制不佳高血压患者，换用氯沙坦钾/氢氯噻嗪（50/12.5 mg~100/12.5 mg）治疗8周，血压达标率即高达 73.5%^[6]。此外，还有研究证实优化降压联合在靶器官保护方面的获益，经典研究LIFE显示，与阿替洛尔相比，氯沙坦（氯沙坦/氢氯噻嗪）可显著降低高血压合并LVH患者心血管首要复合终点风险达到13%、脑卒中风险25%^[7]，为临床在综合管理的大前提下，简化应用SPC提供了证据支持。