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作者：赵伟 来源：医学界心血管频道 高血压防治不仅要注意血压达标，更要关注血压管理的理论，高危人群的个体化治疗理念在“J”形曲线的争议中逐渐被接受，血压管理促进了人们对高血压防治理念认识的提高。 指南更新推动高血压防治 《中国高血压防治指南（2010）》将糖尿病定义为高血压合并的临床疾病（即，有糖尿病便是高血压的极高危人群）。新版指南之所以增加此内容，是因为近年我国三级医院高血压患者调查发现，64.4％高血压患者存在糖代谢受损，22.9％高血压患者伴发糖尿病；IGT患者随血压升高心血管风险明显增高；糖尿病同时又是冠状动脉粥样硬化性心脏病和卒中的等危症。 新版指南更强调联合治疗的方式和个体化治疗方案，首次提出单片固定复方制剂（single-pillcombination，SPC）的应用优势，即疗效增加、不良反应减少和依从性提高。由于SPC具有较好的效益经济比和较好的治疗依从性，SPC有效的实施将会在改善血压控制率方面发挥良好的作用。 新版指南提出高血压为“心血管综合征”，将其治疗从单一降压药物使用上升至早期预防及对相关风险评估和综合治疗的层次。新版指南的更新基于我国现有的注册调查、横断面的筛查以及随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的循证医学研究证据，结合国外新的动态更新了新的项目和信息，希望能够在推动我国高血压防治方面发挥作用。 提高血压控制率是否可通过改变治疗方案实现 血压控制不仅是药物治疗方案选择，重要的是有效血压管理。有学者提出强化治疗达标的理念。新版指南建议：糖尿病、肾病及冠状动脉粥样硬化性心脏病等高危患者血压应控制在130/80mmHg以下；卒中患者血压应＜140/90mmHg。 血压管理的内涵是什么？它包括了血压达标、综合控制及合理药物治疗诸方面。高危患者血压达到何种水平最佳？继ACCORD研究之后，近期一项针对糖尿病患者的荟萃分析似乎对糖尿病患者的血压目标有了一定答案。该研究分析提示，糖尿病患者血压控制在130～135mmHg是可接受的，将血压控制在130mmHg以下的更低目标临床结局则存在不均一性，对减少卒中有益，但对大血管病变（心脏）及微血管病变（肾脏、眼底）是不利的，甚至增加严重不良事件。可见，对不同危险度以及合并不同疾病的高血压患者的降压需求是不一致的，按照同一血压控制目标降压则可能出现不同临床结局。因此，在高血压治疗中，我们不应仅看到血压控制目标，更要关注有效的血压管理。 对我国高血压治疗的思考 （1）由于高血压存在种族差异（可能来源于遗传、环境及饮食），对包括我国在内的亚洲高血压高发病率和低控制率的改善，需要通过强化生活方式治疗以及合理血压管理来实现。 （2）利尿剂在高血压治疗中不妨作为一种最佳联合治疗“配角”，基于ARB和ACEI的疗效和价格在我国相似，而我国高血压患者对ARB的耐受性明显优于ACEI，今后在高血压治疗中，ARB联合小剂量利尿剂可能是我国高血压控制的可取方案之一。 （3）CCB是我国使用率较高的药物，它较适用于老年人、动脉硬化及动脉粥样硬化的高血压患者，其有较广泛的联合治疗空间，且禁忌证较少。 （4）目前的研究发现，对于高血压患者，初始联合治疗的获益优于初始单药治疗，在初始联合方案中SPC常作为优先选择，在高危人群中，它具有增加疗效，不良反应低，依从性高的优势。但现阶段在我国，基层医生对高血压高危患者判断的界限还存在一定不确定性，因此，对高血压患者早期实施初始联合治疗方案还应个体化。 小结 新版指南的更新推动了高血压综合防治理念的提高。高血压已作为一种心血管综合征被广泛关注。在血压控制外，更应关注对多种危险因素的综合治疗，合理优化地选用降压药物将会推动全面血压管理策略的实施。RWS会对我国高血压患者降压效力的临床获益给出更多答案。 本文为“医学界心血管频道”微信原创文章，转载须经授权并标明出处。 【分享您的经验】想和界友们一起分享您在心血管领域的行医经验或故事？想对最新发布的指南或者研究发表自己的见解？欢迎投稿至zw@yxj.org.cn，期待您的投稿。 |
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