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让我们一起来看看欧洲高血压指南在起始降压治疗策略方面的更新~ 来源｜爱优医 西班牙当地时间2018年6月9日下午，在心血管领域万众期待之下，由欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）联合推出的2018 ESC-ESH高血压管理指南正式发布。新版指南进行多个方面的更新和修订，其中一点即为起始降压治疗策略。
虽然欧洲指南对于高血压的诊断定义和标准没有变化，但仍然体现了早期强化降压的理念。相比2013年版欧洲指南，新指南对于血压目标的控制更加严格，建议大多数患者在能耐受的情况下血压目标值应降到130/80 mmHg以下。 对于治疗时机的推荐更加积极，多数患者(所有2级和3级高血压，以及1级高血压高危患者都应该立即开始药物治疗；即使是正常高值者 (130-139/80-89 mmHg)，如果为合并心脑血管病的很高危患者，也可以考虑进行药物治疗；对于65-80岁之间的健康老年患者，只要能够耐受，血压在140-150 mmHg之间也应该开始药物治疗。在新版指南中，对高龄老年人的降压治疗不再保守，老年患者启动药物治疗的阈值和治疗目标均降低，重点考虑生物学年龄而非实质年龄，如果患者能耐受治疗，则年龄不是限制因素。 新指南对于治疗策略的推荐也更加激进，建议大多数高血压患者应进行初始联合治疗。
在新版欧洲高血压指南中，五大类降压药物作为治疗的基础用药并无变化，但重点强调了起始联合治疗的核心策略，即建议大部分高血压患者初始即可联合用药治疗。对于无并发症的高血压，核心的药物治疗策略是以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂进行初始二联治疗，如疗效不佳，则采用肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂（RASI） CCB 利尿剂的三联治疗。对于顽固性高血压，应加用螺内酯，如不耐受，可加用其他利尿剂（如阿米洛利）或较高剂量的其他利尿剂、β阻滞剂或α阻滞剂。 指南工作组认为，目前要解决的最重要问题之一是如何改善治疗后的血压控制率？这已成为一个更加紧迫的问题，因为新版指南推荐了更为严格的血压目标，这将使降压达标的实现更具有挑战性。目前高血压的达标率并不理想，尽管这可能与患者依从性低、医生治疗惰性及医疗卫生系统的不足有关，但目前普遍认为不恰当的降压治疗策略也是导致高血压控制率较低的一个重要因素，因此应该推荐用药简单，依从性好，降压达标率高的单片药物。 高血压控制现状不理想，以及目前降压治疗方案不能有效控制血压，这是起始联合降压治疗方案成为新版高血压指南核心降压策略的原因。
新版欧洲高血压指南指出，除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压<150 mmHg）以外，推荐使用两种药物联合进行初始治疗，且优选推荐单片复方制剂（SPC）。在欧洲，SPC的种类多，有不同规格剂量可以选择，从较低剂量到较高剂量，从二联组合到三联组合，医生可以灵活开具处方。这是欧洲指南积极推荐SPC的基础。但是在中国，我们应该根据中国的国情选择合适的高血压治疗策略。 一. 考虑药物的可及性 高血压患者经常合并其它心血管危险因素、靶器官损害和其它合并症，整个高血压人群复杂多样。理想的降压策略应该是在统一规范的治疗原则下，给医生和患者多样的治疗方案和治疗手段，而不单单是推荐一类药物或者是一种剂型。在中国，面对近3亿庞大高血压群体，各地医疗资源可及性差别较大，SPC选择受限（种类、剂量、价格），很难要求患者全部使用SPC。 二．考虑个体化治疗策略 初始选择SPC联合方案也存在一些缺点，存在一定的不适宜性。大多数的医生从用药习惯上来看更愿意序贯及单药增加剂量，如不达标再联合，其次有些医生认为高危的高血压患者需要个体化治疗，单片复方的不可掰性也限制临床的广泛应用。基于此习惯我国采用SPC控制血压的联合方案有限。确实在中国有些患者合理使用单药即可很好地控制血压。全部优选SPC显然并不完全合适中国人群，我们需要根据患者病情采用合适的药物进行自由联合及固定复方的方案。 三. 考虑治疗依从性 虽然SPC有好的药物依从性，但医生在执行的时候也存在一定问题，比如一旦患者漏服药或中断用药，其结果是两种或多种降压药一次性全部停掉，从而对治疗效果影响更大。从多数的研究也发现，由于五大类降压药物的疗效非常相似，而高血压患者在长期治疗过程中又存在换药和中断用药的风险，因此相对于“药物依从性（使用某一特定药物）”来说，“治疗依从性（使用任何一种降压药）”更为重要。 在德国8032名高血压患者中进行的一项研究比较了三种不同的起始治疗方案（单药治疗、自由联合以及SPC）的长期“治疗依从性”[1]。结果发现，4年后起始单药治疗与起始SPC的治疗依从性相似，分别为40.3%和39.8%。但起始自由联合组4年后的治疗依从性明显较高，为56.4%。与SPC相比，自由联合的治疗依从性的机会比值为2（95% CI 1.6-2.5，P<0.0001) 。不同的自由联合方案，血压达标情况可能并不完全一致，ADVANCE-Combi显示硝苯地平控释片自由联合较氨氯地平自由联合的血压达标更早，达标率更高。我们赞同高血压患者早期达标理念，但根据患者病情的不同，治疗时应考虑患者的个体化选用方案，既保证患者有效的达标还应考虑病人的安全。 2018年新版中国高血压防治指南即将发布，据悉新版中国指南虽然对联合治疗的推荐也是更为积极，但初始治疗方案的选择仍然是多样性，包括单药起始和联合治疗起始。希望基于中国自己的高血压指南以及高血压防治的特点，不断完善适合中国高血压患者的降压治疗策略，进而改善目前中国高血压控制现状，提高高血压的控制率，使高血压患者更多获益。 参考文献： [1]Grimmsmann T, Himmel W. Comparison of therapy persistence for fixed versus freecombination antihypertensives: a retrospective cohort study. BMJ Open 2016;6:e011650. doi:10.1136/bmjopen-2016-011650
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