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《心关注》：从整体来看，2020 ISH高血压实践指南有哪些令您印象深刻的特点或亮点？ 新指南一个最重要的亮点是，针对不同国家或地区、不同医疗机构的实际情况推荐了两种标准即基本（essential）标准和理想（optimal）标准。“基本标准”是针对一些欠发达国家或地区、医疗体系欠完整、医疗能力有限或药物可及性有限的医疗机构等，“理想标准”则适用于发达国家或地区、医疗体系完整等情况，要求更为严格，包括危险分层、个体化治疗等。新指南同时强调，这两种标准的选择并非绝对，我们临床也不应机械执行，要根据医疗机构特点、患者需求以及药物可及性等综合判断。比如北京或者上海的基层社区服务中心，虽然没有住院部，但医疗能力完全能够对高血压患者进行危险分层，且药物可及性非常好，完全可以按照“理想标准”来做。无论哪种标准，高血压管理的总目标不变，都是要有效控制血压达标，以减少或延缓并发症的发生。 孙宁玲教授：高血压治疗分两部分，非药物治疗和药物治疗。药物治疗方面，高血压患者中约有超过70%需要服用两种或以上降压药物才能使血压达标。新指南与欧洲高血压指南一样，推荐单片复方制剂（SPC）作为主流治疗，除低危的1级高血压、高龄或身体虚弱患者外，大部分高血压患者都可以采用单片复方制剂开始降压治疗。在具体SPC组方上，既往欧洲高血压指南强调了A+C或A+D组合，而ISH新指南则基于ACCOMPLISH研究和ASCOT研究结果强调以A+C为主的治疗方案（图1），对脑卒中后、有心力衰竭、高龄老年人以及不能耐受CCB的患者推荐A+D，对盐敏感以及黑人考虑A+C或C+D。第一步低剂量A+C，如不能达标，则加至全剂量A+C，仍不达标则采用A+C+D，乃至最后进一步加用醛固酮拮抗剂。这种方案同样也适合我们国家，着重推荐A+C是有必要的，因为从证据到临床实践都已经证实A+C的强效降压作用和有不良反应低的优势。在我国实践中，A+C也是大部分高血压患者目前采用的联合降压方案，A+D的联合实际也是不错的联合，只是医生担忧利尿剂可能导致低血钾、高尿酸等代谢因素有所顾虑，但SPC方案中利尿剂用量一般较低，相对也是安全的，因此临床也不排除A+D这种组方，因为中国盐敏感患者比较多，可以根据患者情况来做出具体推荐。 孙宁玲教授：A+C组合实际上包括ACEI+CCB和ARB+CCB，中国患者服用ACEI引发干咳的比例相对高些，因此ARB+CCB的方案相对适应性更强一些。我国A+C组方的单片复方制剂已经有数种，包括新上市的奥美沙坦酯氨氯地平片也已经进入国家医保目录，临床可及性增强。A+C组方中，C大多采用氨氯地平这种长血浆半衰期的降压药物，而ARB中奥美沙坦酯同样是长效降压药物，且较其他ARB降压作用更强，二者组成的复方制剂作用机制互补，可实现强效、长效降压，每日服药一次能够提供24小时血压控制。这种组合还可以进一步减少不良反应的发生，联合ARB可以抑制CCB对交感神经系统的反射性激活以及外周水肿的发生。另外，奥美沙坦酯氨氯地平片具有单片复方制剂的共有优势，包括较自由联合明显提高患者依从性，更具成本效益等。总体上，包括奥美沙坦酯氨氯地平片在内的A+C单片复方制剂都是临床可行的，能够在推动血压管理达标方面发挥更好的作用。 孙宁玲教授：2018年中国高血压指南相对2010年指南做出了很多新的改变，强调了单片复方制剂的重要性；与以往血压高于160/100 mm Hg推荐联合治疗相比，推荐在血压高于140/90 mm Hg时即可以使用低剂量联合。这说明中国已经在推动单片复方制剂的应用。为何过去应用比较少？这与以往药物的临床可及性差有关，是因为单片复方制剂上市时间较短，而非临床不需要。目前大城市医院A+C单片复方制剂应用情况良好，基层应用可能相对薄弱，但随着国家基本药物制度以及国家医保政策的推进，单片复方制剂的可及性会改善，这些药物肯定会逐渐得到广泛应用，因为它的确有效且应用方便，能够改善依从性，提高达标率。因此至少在采用“理想标准”时，我们应该提倡A+C单片复方制剂治疗。我认为，单片复方制剂未来的前景会很宽广，这将有利于我们做好血压的控制和管理。 参考文献 1. Thomas Ungera, Claudio Borgh，2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines www.jhypertension.com，Volume 38 Number 6 June 2020，982-1004. 2. Franz H. Messerli et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension，APRIL 3 , 2018 VOL. 71, NO. 13 : 1474–82.
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