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近年来，随着2015年收缩压干预试验（SPRINT）[1]、2021年老年高血压降压靶目标的干预策略研究（STEP研究）[2]以及国际降压治疗试验协作组（BPLTTC）最新荟萃分析结果的发表[3]，国内外高血压指南对于血压控制均展现了更为积极的态度，所建议的降压治疗目标值呈现出更低、更严的趋势[4-8]。然而，目前我国高血压控制率依旧较低，仅为15.3%[9]，该如何在强化降压的基础上实现更高的血压控制率呢？ 多项临床研究显示，为了达到目标血压，通常需要多药联合治疗[10]。纵观近几十年高血压指南变迁，联合治疗也已成为高血压管理的新趋势，各大指南均推荐起始联合治疗。与起始单药治疗相比，起始联合治疗更具优势，包括减少就诊次数、缩短调整期、发挥早期保护作用以及能更好地长期控制血压、提高治疗依从性、长期保护心血管[11]。 在近几年更新的国内外高血压指南中，单片复方制剂（SPC）的地位得到提升，已成为高血压治疗的优选[4-8]。真实世界调查也显示，SPC使用率的提升与整体血压达标率提升呈正相关[12]。而在现实生活中，多数高血压患者仍以单药治疗为主[13]，且由于治疗惰性，大量最初接受单药治疗的患者未能按照指南建议转向联合治疗[14]。因此，在强化降压的需求下，想要依靠起始单药或序贯治疗达到血压控制似乎难度较高，起始SPC或许是更好的选择。 2022年6月17~20日，欧洲高血压学会第31届“高血压与心血管保护”科学会议（ESH 2022）在雅典举行，起始SPC治疗也是本次大会讨论的热点之一。来自比利时的Alexandre Persu教授以“起始SPC治疗高血压的必要性”为主题进行了分享，从多个方面阐述了起始SPC治疗的优势。 首先，近年来多个高血压指南均对起始SPC的使用做出了相应推荐。2017美国高血压指南推荐2级高血压（≥140/90 mmHg）或者血压超过目标值20/10 mmHg者，起始治疗使用2种不同类型的一线药物进行联合治疗（自由联合或SPC）[4]。2018欧洲高血压指南建议除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压患者（尤其是收缩压<150 mmHg）以外，推荐大多数患者起始治疗使用两药联合治疗，且优选SPC[5]。2020国际高血压指南推荐除了低危的1级高血压、高龄（≥80岁）或身体虚弱的患者外，起始治疗使用两种药物小剂量联合治疗，理想方案为使用SPC[7]。 现有循证证据也支持起始SPC的使用。在改善血压达标率方面，研究显示，与起始单药治疗和起始自由联合治疗相比，起始SPC可显著提高患者血压达标率[15]。荟萃分析显示，与自由联合治疗相比，SPC可显著改善血压达标率[16]。一项随机开放的临床研究结果显示，在轻度至中度高血压患者中，使用低剂量三联SPC能增加达到目标血压患者的比例，使用此类药物作为起始治疗或替代单一疗法可能是改善血压控制的有效方法[17]。 起始SPC治疗还可带来降压之外的益处。一项回顾性队列研究显示，与自由联合相比，SPC可显著降低主要终点（急性心梗、心衰或脑卒中的全因死亡和住院的复合终点）的发生率11%[18]。另一项研究也显示，与起始单药治疗相比，起始SPC治疗显著降低心血管事件及死亡风险，其中任何心血管事件风险降低16%、心衰风险降低35%、脑血管疾病风险降低15%、缺血性心脏病风险降低20%、死亡风险降低20%[14]。而事件的降低可能归因于SPC对于患者依从性的改善。多项研究和荟萃分析也证实，与自由联合治疗相比，SPC可显著改善治疗的依从性和持久性[16,19-20]。 当然，还需要考虑到SPC的可及性。最新的一项研究表明，许多中低收入国家在使用SPC方面取得了重大进展，在30个中低收入国家中，有26个国家制定了国家高血压指南（或类似指南），其中18个国家建议使用SPC。除阿富汗外，SPC在所有国家的市场上都可以买到[21]。 Alexandre Persu教授总结道，如2018欧洲高血压指南所推荐，虚弱的老年患者/高龄（≥80岁）患者、低危的1级高血压患者（尤其是收缩压<150 mmHg）、正常高值血压的高心血管风险患者可考虑单药治疗，其他患者均推荐使用起始SPC治疗。 总而言之，在世界范围内，联合治疗作为大多数高血压患者的一线治疗方法（尤其是SPC），是改善血压控制并减少相关心血管负担的一种实用而有效的措施，起始SPC治疗对于大多数高血压患者来说是非常必要的，期待未来起始SPC的更多应用，为高血压管理贡献力量。 参考文献： [1]SPRINT Research Group. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2103-2116. [2]Zhang W, et al. N Engl J Med, 2021, 385(14): 1268-1279. [3]Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet, 2021, 397(10285): 1625-1636. [4]Whelton PK, et al. Circulation, 2018, 138(17): e484-e594. [5]Williams B, et al. Eur Heart J, 2018, 39(33): 3021-3104. [6]中国高血压防治指南 2018 年修订版. 心脑血管病防治, 2019, 19(1): 1-44. [7]Unger T, et al. J Hypertens, 2020, 38(6): 982-1004. [8]World Health Organization. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. 2021. [9]Wang Z, et al. Circulation, 2018, 137(22): 2344-2356. [10]Al Dhabyi OJ, et al. Am Heart Assoc, 2017, 6: e007760. [11]Mancia G, et al. J Hypertens, 2017, 35(2): 225-233. [12]Jaffe MG, et al. JAMA, 2013, 310(7): 699-705. [13]Chen X, et al. J Clin Hypertens (Greenwich), 2020, 22(5): 835-841. [14]Rea F, et al. Hypertension, 2018, 72(4): 846-853. [15]Egan BM, et al. Hypertension, 2012, 59(6): 1124-1131. [16]Parati G, et al. Hypertension, 2021, 77(2): 692-705. [17]Webster R, et al. JAMA, 2018, 320(6): 566-579. [18]Verma AA, et al. PLoS Med, 2018, 15(6): e1002584. [19]Gupta AK, et al. Hypertension, 2010, 55(2): 399-407. [20]Corrao G, et al. J Hypertens, 2010, 28(7): 1584-1590. [21]Bruyn E, et al. Glob Heart, 2022, 17(1): 6. 转载：请标明“中国循环杂志” 很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次 |
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