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良好的开始，意味着成功的一半。起始降压治疗的策略，在高血压治疗学中占有十分重要的地位，因为其关系到血压达标率的高低、血压达标所需时间、患者治疗的依从性，甚至在某种程度上影响到临床的预后。 新发表的欧洲高血压指南，虽然没有跟随美国对高血压的定义、分级进行修改，但是在高血压的管理方面，有几处重要的变化，尤以起始降压治疗的策略更为积极。 起始降压治疗的重要考虑：降压目标值 2018版欧洲高血压指南提出降压目标两步走。初步控制目标：一般高血压患者（无论心血管风险水平）<140 0=""><150-140 0=""><><>由于降压目标值较以前的指南要求调低了，故起始降压治疗的策略要比以往更加积极。 起始降压治疗策略的变迁 这种变迁经历了阶梯治疗（在加量的基础上逐级联合）、单药序贯、联合治疗（先联合再加量）以及起始联合4个阶段。 阶梯降压治疗：由JNC-1（1977 年）提出。采用固定模式从单一药物开始，倘足量的单一药未能充分控制血压时，则增加第2种降压药。犹如上阶梯一样，一步步地加用药物。该疗法存在理论缺陷（ ACEI和大部分ARB属于非线性剂量－效应曲线药），频繁变更药物方案，增加患者中断治疗的风险，依从性差。 单药序贯治疗：指对具体患者采用不同药物轮换治疗。这个策略的基础是患者可能对不同种类的药物反应不同。假定单药序贯治疗能转变30%对第一种药物无反应的患者，那么总的有效率就大概为70%-80%。该方法的缺点十分明显，即从一种单药治疗切换到另一种单药治疗，要花几周甚至几个月的时间才能发现治疗是否有效，降压疗效差（即使单药剂量高，血压经常无法下降），常常令患者沮丧，依从性差。 联合治疗：2014年JNC-8提出起始降压治疗的三种联合策略，分别是：第1种药物用至最大剂量后加用第2种药物 （现加量再联合）；第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物（先联合在加量）；起始2种药物（自由联合或单片复方制剂治疗）。JNC-8认为每种策略都是可以接受的，可以根据个体情况、临床医生和患者的喜好以及药物耐受性进行选择。 起始降压治疗的策略正在发生重大改变 已有的证据支持起始两药联合在降压达标率方面明显优于序贯单药治疗和传统阶梯疗法。尽管没有随机对照试验比较初始联合治疗和初始单药治疗策略的终点事件发生率及风险，但是有几个原因支持初始联合治疗会产生更强保护作用的观点。 第一，已知治疗依从性与血压控制率之间存在密切关系。第二，许多证据表明，依从性水平是真实世界中治疗产生保护作用的强力决定因素。最后，最近的两项观察性研究观察到初始联合治疗产生的保护作用。 2018年欧洲高血压指南推荐大部分高血压患者以联合治疗作为初始治疗，只有这三种人群除外：低危的1级高血压（特别是如果收缩压<150><140> 无独有偶，2017年美国高血压指南在起始单药治疗与起始联合治疗的选择，建议2级高血压（美国标准≥140/80mmHg）起始使用2种一线降压药物联合治疗。由此可看出启动联合降压治疗的阈值下降了。 2018中国高血压指南修订版（征求意见稿）提出：“应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗”。“对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始联合治疗（Ⅰ，C）”。这些都是符合当前的国内高血压防治现状的。经过我们不懈的努力，若干年后我们也可采用比目前更为积极的起始降压治疗策略。 以往的指南在药物联合使用时，将自由（处方）联合和单片复方制（SPC）置于同样的地位。许多医生和部分专家往往说起SPC好处多、很重要，但做起来就不那么重要。不少降压达标率显著提升的成功经验显示，增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。我国医生对于SPC的使用必需引起足够的重视。 2018年欧洲高血压指南在起始降压策略中推荐单片复方制剂（SPC）作为联合治疗的优选。 SPC具有依从性好、达标率高、治疗费用和住院率降低和心血管终点事件降低（中国台湾地区、澳大利亚医疗保险数据）的四大优势。不少降压达标率显著提升的成功经验（如美国北加州凯撤集团研究、法国全国调查资料等）显示，增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。 在中国，起始优先选择SPC的条件不成熟。我国联合药物降压治疗的比例还不高，SPC在联合用药中的比例更低，还需要进行积极的宣传和教育。此外，“一品两规”的药品政策，也造成我国市场上的SPC规格单一，不能适应临床的需求。 注：作者本文曾登载于2018年11月13日的健康报 |
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