孙宁玲教授：从指南更新看降压药物如何选择

2018中国高血压防治指南更新，血压管理更为严格！

中国高血压防治指南2018年修订版于2018年12月正式公布！在之前的文章中我们已经对新指南中的高血压流行情况、高血压与心血管风险及我国高血压人群心血管风险的特点进行了详细的论述，详情请戳《中国高血压形势如何？2018最新指南来了！》 。

本文主要对新指南中的降压治疗策略进行剖析，以对高血压患者的临床用药进行规范指导。对此，医学界记者专程采访了中国高血压指南制定专家组主要成员、中国高血压联盟副主席、北京大学人民医院的孙宁玲教授，就新版高血压指南中的降压药物应用进行了深入解读。

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新指南新在哪里？

孙教授向记者介绍，此次指南更新亮点主要体现在三个方面：降压目标更个体化，危险因素分层更细化，降压治疗更严格。

新指南更新了一般高血压患者的降压目标，明确能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80 mmHg。特殊人群的高血压患者降压目标如下图所示：

表1：特殊人群的目标血压

另外，对于高血压患者心血管风险分层，新指南增加了130-139/85-89 mmHg范围；疾病史增加了慢性肾疾病（CKD），并按照CKD 3期和CKD分期≥4期进行了区分；同时将糖尿病区分为无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病。

表2：心血管风险评估和分层

最重要的一点，新指南要求，除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平。

目前的降压治疗方法包括改善生活方式、给与合适的降压药物。新指南肯定了五类降压药的作用，分别为：钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂和β受体阻滞剂，可根据患者的具体情况选择。

孙教授指出，目前中国的高血压药物治疗排序为：CCB、ARB、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂。鉴于中国高血压患者在近些年肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）的使用率在逐年增加，ARB使用地区已超过ACEI的使用，这是因为ARB安全性、有效性更好，且不良反应少等特点带来使用率的提高。

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强调早期达标、联合治疗的重要性

孙教授表示，根据我国的现实情况，许多不良生活习惯在居民生活中根深蒂固，高钠、低钾膳食，超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。这些危险因素普遍存在，难以在短期内得以解决，如果能强化生活方式干预，优化血压管理观念，早期控制血压，管理危险因素，将大大降低高血压对我国居民的危害。

在包括中国13个人群在内的亚太队列研究中，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，收缩压每升高10 mmHg，亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%。

孙教授说：“心血管事件获益首先来源于血压下降本身，血压下降之后，靶器官受损等一系列症状会得到改善，血压早期达标能够明显降低心血管事件的发生率。因此推荐，在患者能耐受的情况下，尽量把血压降至130/80 mmHg以下（具体降压目标见表1）。”

那么，如何实现血压早期达标呢？新指南强调在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大程度的心血管获益。

对此，孙教授认为，强化降压就是让血压更好地达标，可以增加降压药物的剂量或者采用联合治疗方案，其中联合治疗方案能够提高达标率，改善治疗效果，对早期达标具有重要的意义。

从新指南来看，强化降压已是大势所趋，而早期达标则能使患者有更多获益。临床应在此理念指导下，合理选择降压药的单药或联合治疗方案，以尽快提高我国高血压患者的达标率，改善患者的心脑血管转归。

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ARB＋CCB强强联合，强化降压，保护靶器官

在新指南对血压管理提出更高要求时，无疑也对降压药物的选择提出了更高要求。例如，高血压患者常合并有糖尿病、冠心病、房颤、心力衰竭、脑卒中和肾脏病等，理想的降压药物需具备靶器官保护的作用。

孙教授说：“靶器官损害最直接的原因是血压水平升高，其次可能与肾素-血管紧张素系统（RAAS）活性相关。这就要求我们在管理高血压的时候，不仅要控制血压，还要保护靶器官。对存在靶器官损害的患者应用强化降压治疗策略，同时使用长效降压药物，实现24小时平稳降压，才能更好地逆转靶器官损害。”

“临床降压药物分那么多种类，但目前明确有靶器官保护作用的是ARB，且多项临床研究也已经证实。长效降压药物是全球都推荐的，能够稳定降压效果。而奥美沙坦和氨氯地平是目前较长效的药物，降血压效果强，临床应用较多。其中，奥美沙坦的强效性表现在药理学特点和分子结构特点（四个氨基酸的绑定、AT1受体零激活，RAAS高度抑制），与其他ARB相比，通过动脉血压监测看到，奥美沙坦疗效反应更强。”孙教授详细解释道。

当单药治疗不达标时，应早期联合治疗。ARB＋CCB的联合方案适用于大部分高血压患者，其降压作用平稳、有效时间长、不良反应少，可以做到严格降压的同时兼顾对靶器官的保护：

• CCB扩血管作用强，而ARB能够纠正CCB引起的水肿，消除不良反应；

• 作为长效药，这种联合方案疗效好，可以使临床上单药治疗无效的患者达标。
  

图1：ARB与CCB联合降压，协同增效

奥美沙坦酯氨氯地平是新一代ARB＋CCB的复方制剂，其中氨氯地平是CCB代表性药物，是一种强效、长效降压药物，且副作用小，适用人群广；奥美沙坦由于其分子结构特点，可满足24小时长效、强效、平稳降压的要求。两者的组合属于强强联合，降压效果更好，且更方便、成本降低、疗效增加、依从性高、不良反应减少，能够实现患者获益最大化。

单片复方制剂（SPC）是联合治疗的新趋势，新指南也强调了SPC的应用，主要基于其良好的疗效及有助于提高患者依从性的优势。在我国临床实践中，真正能够遵循联合治疗的患者不足40%-50%，并且联合治疗中还会存在一些并不规范的用药方案。因此，对于治疗依从性较差的中国患者，强调SPC的应用具有重要的意义。此外，由于所有的患者只要能够耐受均适合应用SPC，欧洲指南也肯定了其重要地位，这对我国临床降压药物选择具有重要的参考价值。

专家简介

孙宁玲，北京大学人民医院心血管内科主任医师、教授。原卫生部中国高血压教育与管理计划专家委员会主任委员，中国医师协会高血压专业委员会副主任委员、总干事，中国高血压联盟副主席、常务理事，中国医药教育协会高血压专业委员会主任委员，美国心脏病学会会员，第一届中国女医师协会心脏与血管专家委员会副主任委员。