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第五章 十二种疾病的药物治疗
第一节 高血压的药物治疗
高血压：是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。
高血压的病因及发病机制：
1.病因：
疾病因素：因某些疾病引起血压升高。
其他因素：肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。
2.发病机制：
①心输出量改变；
②肾和肾功能异常：水、钠潴留、血容量增加；
③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的病变：
④细胞膜离子转运异常：
⑤交感神经活性增加：
⑥血管张力增加和管壁增厚
⑦血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱
临床上分为原发性及继发性两类。发病原因不明的称之为原发性高血压，又称高血压病，是一种与遗传、环境有关的可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。
一、血压与高血压的分类
（一）血压的分类
《中国高血压防治指南》（2005年修订版）按血压水平将血压分为正常血压、正常高值及高血压。血压低于120／80mmHg定为正常血压。血压120-139／80～89mmHg定为正常高值。将高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压P>90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在应用抗高血压药，血压虽低于140／90mmHg，亦应诊断为高血压。
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
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类别
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收缩压（mmHg）
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舒张压（mmHg）
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正常血压
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＜120
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＜80
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正常高值
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120-139
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80-89
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高血压
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≥140
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≥90
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1级高血压
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140-159
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90-99
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2级高血压
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160-179
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100-109
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3级高血压
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≥180
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≥110
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单纯收缩期高血压
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≥140
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＜90
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（二）高血压的分类
（1）依据病因分类：
①原发性高血压：无明显病因。
②继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。
（2）依据病程进展分类
①缓进型：占大多数；
②急进型（恶性高血压）：病程发展迅速，血压显著升高，临床上较少见。
高血压危象（高血压急重症）：全身小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状
二、高血压的临床表现及并发症
（一）一般症状
绝大多数原发性高血压属于缓进型，多见于中老年。
症状：
①无症状，体检发现血压升高；
②神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等（与血压高低不成比例）；③高血压引起的头晕、头痛、心悸（与血压高低成比例）；
④并发症、靶器官损害。
（二）主要并发症（重之重点）
主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现。
1.心脏
2.肾脏
一般无症状夜尿增多（电解质排泄增加）尿液检查异常（蛋白尿、管型、红细胞）慢性肾衰
3.脑
高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛、合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。
血压突然显著升高时产生高血压脑病：出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等脑水肿和颅内高压症。
高血压脑部主要并发症是脑出血和脑梗死。尤其是血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。
4.血管和视网膜
高血压是导致动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂等血管性疾病的重要因素。
视网膜病变是严重高血压并发症：眼底出血、渗出和视乳头水肿等并存情况。
（三）高血压的危险分层
高血压患者的治疗决策依据：
（1）血压：
（2）危险因素；
（3）靶器官损害；
（4）糖尿病；
（5）并存临床情况/并发症：如心、脑血管病，肾病等。
按危险度将高血压患者分为低危组、中危组、高危组、很高危组4组。
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其他危险因素和病史
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血压（mmHg）
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1级高血压
SBP140～159
或DBP90～99
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2级高血压SBP160～179
或DBP100～109
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3级高血压
SBP≧180
或DBP≧110
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Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1～2个危险因素
Ⅲ≧3个危险因
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存临床相关疾病
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低危
中危
高危
很高危
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中危
中危
高危
很高危
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高危
很高危
很高危
很高危
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危险级别判断：就高不就低原则：
低危：1级高血压，0危险因素（1）。
中危：2级高血压，0～2个危险因素（2）。
很高危：①并存临床相关疾病；
②3级高血压兼有危险因素。
高危：其他情况都是高危。
三、高血压的治疗
（一）治疗目标
治疗高血压的主要目的是最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。做到以下：
（1）干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病）
（2）适当处理患者同时存在的各种临床情况。
降压目标是
年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130／80mmHg，
普通高血压患者血压应降至<140／90mmHg，
老年人收缩压降至<150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。
（二）治疗原则
高危及很高危患者：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；
低危患者：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。
应紧密结合高血压的分级和危险分层方案，全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况以及靶器官损害，为每例患者制定具体的全面治疗方案。
全面治疗方案包括：
①监测患者的血压和各种危险因素；
②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；
③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。
（三）非药物治疗
非药物治疗：提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险，具体内容包括：
①控制体重；
②采用合理均衡的膳食，减少钠盐、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；
③增强体育活动；
④减轻精神压力，保持平衡心理；
⑤戒烟、限酒；
⑥补充叶酸和维生素B12。在防止叶酸及维生素B12的缺乏上，以求减低半胱氨酸的血清浓度，有助于降低脑卒中（与高血压密切相关）的发病率。
（四）高血压的药物治疗
1.抗高血压药物治疗原则
（1）初始小剂量，渐增剂量以获得最佳的疗效。（小剂量逐渐增减）
（2）平稳降压，为有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，最好使用一日1次给药而有持续24h作用的药物。（减少并发症）
平稳、有效地降压，使脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、终末肾病发病率下降。
（3）针对高血压的发病机制用药
肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡：①肾素活性增加--肾素抑制剂阿利克仑；②血管紧张素转换酶活性增加--血管紧张素转换酶抑制剂；③醛固酮受体激动--醛固酮受体阻断剂螺内酯或阿利克仑；④血管紧张素Ⅱ作用亢进--血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。
肾上腺素能系统失衡：①过度紧张与精神刺激--镇静药、弱安定剂；②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高--利血平；③髓质释放肾上腺素--利血平、α或β受体阻断剂。
高血容量--利尿剂。胰岛素抵抗--胰岛素增敏剂。
（4）联合治疗，为增加降压效果而减少不良反应，对采用低剂量单药治疗效果不满意的患者，可采用两种或多种作用机制不同的抗高血压药联合治疗。
（5）坚持治疗，降压的益处是通过长期控制血压达到的，所以高血压者需长期降压治疗，尤其是高危和极高危者，在确立有效治疗方案并在血压控制后仍继续治疗，不要随意停药或频繁改变方案，这是治疗是否有成效的关键!在血压平稳控制1-2年后，可根据需要（季节、合并症）逐渐减少抗高血压药的品种与剂量。
2.抗高血压药的种类
利尿剂、β受体阻断剂（β-B）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）。
四、抗高血压药的合理应用与药学监护
（一）抗高血压药的合理应用
1.明确最佳的首选药治疗
首选药进行治疗需要考虑：
①患者有否心血管危险因素；
②有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；
③患者有否受抗高血压药影响的其他疾病；
④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；
⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；
⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；
⑦患者用药经验和意愿。
2.注意剂量个体化
初始给予小剂量，经1个月后：如疗效不足而不良反应少或可耐受，可酌增剂量；
如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。
随访期间血压的测量应在每日的同一时间，
经治疗血压长期稳定达1年以上，可考虑减量，目的在于减少药品的不良反应，但以不影响疗效为前提。
3.给药方案要科学
正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化。晨起6时后开始升高，8～10时达峰，在傍晚开始降低，夜间睡眠期降至低谷。
用药要依从生物钟规律：
一般高血压者的血压在上、下午各出现一次高峰。
一日仅服1次的长效降压药：如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时为最佳服用时间，
如一日服用2次，则以晨7时和下午14～16时为好，对有血压昼夜节律者抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。
4.依据血压类型选择给药时间
血压类型可分为杓型、非杓型、反杓型、深杓型等。
【晨峰现象，一般人从晨起收缩压迅速升高20-50mmHg，舒张压升高10-15mmHg，在8-10时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨2～3时最低，即“一峰一谷”，血压由日间峰值降低10%～20%，称为杓型高血压。或有些患者血压在上午8～10时、下午14～16时各出现1次高峰，即“双峰一谷”。为在血压峰前给药以控制血压最为有效，（看懂即可，为用药奠定基础）】
对杓型或深杓型患者可选择清晨服药，
对“双峰一谷”者可在下午补服一次短效的抗高血压药。
非杓型高血压：者可选择睡前给药。研究显示，晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降压，切可扭转非杓型高血压为杓型高血压。
5.关注特殊人群的降压治疗
（1）老年人 降压应逐步降低，常需多药合用。
建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。如能耐受，尚可进一步降低。各年龄段（<80岁）高血压患者均受益于利尿剂、CCB、β-B、ACEI、ARB等抗高血压治疗。对于合并良性前列腺增生者可使用α受体阻断剂（α-B）。
（2）妊娠高血压者 治疗高血压目的是为了减少母亲的危险，但必须选择对胎儿安全有效的药物。
当血压升高>170／110mmHg时，积极降压，以防中风及子痫发生。
常用于紧急降压的药物：有硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪，
常用缓慢降压的药物：阿替洛尔、甲基多巴、肼苯达嗪、依拉地平。
妊娠期不宜使用的抗高血压药有ACEI、ARB和利尿剂。
长期使用β-B，有引起胎儿生长迟缓的可能
钙通道阻滞剂与硫酸镁潜在的协同作用，可导致低血压，两者不能联合应用。
（3）儿童 尼卡地平、氨氯地平、依那普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、缬沙坦均不宜用于儿童；赖诺普利和福辛普利在新生儿和婴儿，均有少尿和神经异常之虑，在儿童中的安全性缺少研究，不宜应用。
（4）尼索地平、ARB：司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用
术前24h最好停药。
6.注意高血压合并症的治疗
（1）高血压合并脑血管病
预防脑卒中，ARB优于β-B，CCB优于利尿剂，如缬沙坦、坎地沙坦酯、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+赖诺普利、吲哒帕胺+培哚普利、缬沙坦+氢氯噻嗪。
ARB可降低脑卒中的发生率；
CCB 长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。
（2）冠心病
稳定型（劳力型）心绞痛者首选β-B；
对不稳定型（自发型）心绞痛者可选服长效CCB或ACEI。
对所有无禁忌证的心血管病高危者（心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等）:应作“心血管事件”的一级预防，口服阿司匹林75～150mg／d（但必须控制血压在135／85mmHg以下），对阿司匹林有禁忌证者可服氯吡格雷75mg／d。
急性冠脉综合征时选用β-B和ACEI；
心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗剂螺内酯（安体舒通）。
（3）高血压合并心力衰竭
首选：ACEI和β-B。
症状较重的：ACEI、β-B、ARB和醛固酮受体阻断剂与袢利尿剂合用。
（4）高血压合并左心室肥厚
首选ARB或CCB，ARB优于β-RB，
对血栓高危者在控制收缩压在150mmHg下；并用阿司匹林
（5）高血压合并糖尿病
目标血压降至130／80mmHg以下，
药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，
（6）高血压并高脂血症
首选β-B，次选α-B β-B中的美托洛尔
对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。
（7）慢性肾病
严格控制血压（<130／80mmHg），
首选ACEI／ARB，常与CCB、小剂量利尿剂、β-B联合应用。
（8）高血压危象
高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。
高血压急症的特点是血压严重升高（BP>180／120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是高血压严重升高但不伴靶器官损害。
常用药物：硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔。
有些高血压急症患者应用口服短效抗高血压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。
（二）抗高血压药的药学监护
1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
对有干咳者给予硫酸亚铁，或以色甘酸钠气雾吸人，严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗。
2.注意监护肾毒性，选用ACEI
肾缺血，应停用ACEI或减量。但双侧肾狭窄者禁用ACEI
3.规避服用可使血压升高的药物，如：
①非甾体抗炎药：
肾素-血管紧张素-醛固酮系统是体内升压系统，而激肽-前列腺系统是体内降压系统，当长期大量应用非甾体抗炎药致使前列腺素合成受阻时，人体血压平衡便会失调，引起血压升高；
②人促红素：部分患者用后出现血压升高，与红细胞生长过快、血黏度增加，末梢循环阻力增大有关。
③减轻鼻充血剂：盐酸麻黄素、伪麻黄碱、萘甲唑啉、羟甲唑啉、抗感冒药的复方制剂（丽珠感乐、联邦伤风素、新康泰克、银得菲等含伪麻黄碱），可促使鼻黏膜血管收缩，缓解鼻塞，但在滴鼻时过量，易发生心动过速、血压升高；
④抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂的索拉替尼、舒尼替尼、西尼替尼均可引起高血压，
⑤抗菌药物：红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等可抑制单胺氧化酶的活性，若与香蕉、牛肝、柑橘、菠萝、腊肉、红葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺难以水解和灭活，蓄积以致刺激血管，使血压升高。
4.监护药品对性功能的影响
常用的抗高血压药如氢氯噻嗪、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲减退并发生阳萎；
甲基多巴长期服用可致男性乳房增大；
利血平在停药后仍可出现阳萎、性欲减退。
服用可乐定或甲基多巴常引起性欲减退。对长期应用者应规避或更换药品。
5.监护抗血压药引起的体位性低血压
可引起体位性低血压的抗高血压药有：
（1）神经节阻断剂 美加明、六甲溴铵。
（2）α受体阻断剂 哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明（注射）可出现首剂现象，尤其在服后0.5～2h最易发生，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。β受体阻断剂中的阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。
（3）单胺氧化酶抑制剂帕吉林。
（4）交感神经递质耗竭剂：利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血压。
（4）血管扩张剂 甲基多巴、硝普钠。
（5）血管紧张素转换酶抑制剂：福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。
（6）利尿剂 由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。
为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。
6.警惕降压灌注不良综合征
过度降压引起的灌注不足。
研究显示：血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。
7.适量补充叶酸
补充叶酸和维生素B12使脑卒中风险显著下降
8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险
与单一应用抗高血压药相比，联合羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）能更显著的降低缺血性心脏病和脑卒中的风险。他汀类药在调节血脂外，尚可改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制血小板活化、抑制血管平滑肌细胞增殖，逆转动脉硬化，降低心血管事件发生率和全国死亡率。
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