|
二十九载'心'佳话，继往开来话'长城'。在今年长城国际心脏病学会议期间，由'心在线'独家承办的'第一直播间'访谈节目，在短短4天时间内共邀请到近百位专家围坐圆桌，畅谈心血管领域热点话题。我们将陆续放送，与您一起重温专家们的真知灼见。 目前所有的高血压管理指南均将靶器官损害作为危险分层的重要标准。在第29届长城国际心脏病学会议期间，'第一直播间'邀请到中国医科大学附属第一医院孙英贤教授、福建医科大学附属第一医院林金秀教授与中国医学科学院阜外医院杨旭教授，共同探讨如何更好地实现靶器官保护，改善高血压患者长期预后。 杨旭教授 大家好，欢迎来到第一直播间，我是中国医学科学院阜外医院杨旭医生，非常高兴主持这场访谈，参加访谈的嘉宾是中国医科大学附属第一医院孙英贤教授、福建医科大学附属第一医院林金秀教授。 今天的话题聚焦于高血压管理中非常重要的一环--靶器官保护。目前，国内外指南均将靶器官损害作为高血压危险因素评估的分层标准，也更加强调靶器官保护的作用。高血压管理的根本目标是减轻对心、脑、肾和外周血管的损害，以及降低总体死亡率。首先请孙教授介绍一下为什么在血压管理中如此强调靶器官保护。 孙英贤教授 高血压对患者的主要损害是靶器官损害，包括对心、脑、肾和血管的损害。既往研究证实，在收缩压＞115 mmHg、舒张压＞75 mmHg的人群中，收缩压每增加20 mmHg，舒张压每增加10 mmHg，患者心脑血管并发症发生风险即可增加一倍。 因此，在一定程度上，并发症或靶器官损害与血压升高之间几乎呈线性关系。在这一基础上，几乎所有指南均认为，降压的主要目的是减少心脑血管并发症。尽管部分药物对肾脏具有保护作用，但根本作用依然来自降压本身。 其次，谈一下降压达标的问题。以往降压目标是140/90 mmHg，但SPRINT等研究已经证实，血压降至更低，高危人群获益更加显著。因此，各国目前对高血压的降压目标提出了更高要求，美国、欧洲指南均做出更改，旨在更好地保护靶器官，使患者更加受益。 其中美国指南引用了9篇相关文献，最主要的依据是SPRINT研究，两项荟萃分析来自我们中心。我们的研究显示，与血压＜120/80 mmHg的人群相比，血压在130~139/85~89 mmHg的人群，其心血管风险增加一倍。因此，为了更好地保护靶器官，选择更严格的降压目标。 杨旭教授 非常感谢孙教授。靶器官保护是高血压管理中非常重要的一环。请问林教授，在众多降压药物中，不同药物在靶器官保护方面是否存在差异？导致这种差异的原因是什么？ 林金秀教授 这个问题非常好。首先，我非常同意孙教授的意见，从欧洲高血压指南及中国新版高血压指南意见来看，靶器官损害均包括对心、脑、肾及血管的损害。中国高血压指南中，只要存在靶器官损害，即使是一级高血压，也纳入高危甚至极高危行列。 靶器官损害最直接的原因是血压水平升高，其次可能与RAAS系统活性密切相关，尤其是局部RAAS系统活性，如蛋白尿、血管早期内皮损伤及心脏重构，均与RAAS系统活性有关。这就要求我们在管理高血压的时候，不仅要控制血压，还要保护靶器官，二者并行。 改善靶器官损害，首要目标是降压，这是最关键的。因此，应强化降压，对存在靶器官损害的患者，要把血压控制在相对低的水平。其次，要求使用长效降压药物，实现24小时平稳降压，这样才能更好地逆转靶器官损害。 此外，应遵循'好中选优'的用药原则。不同的降压药物对靶器官的保护是有差别的，目前关于RAAS系统抑制剂的研究证据比较多。对于血管内皮损伤、血管重构方面，如果尽早使用ARB，可以延缓动脉硬化的发生和发展。在心脏方面，左室肥厚、冠心病、心梗、心衰、房颤，均是使用RAAS抑制剂ARB的适应证。在这种情况下，使用ARB在降压的同时可使患者更大获益。 在肾脏方面，无论是少量还是大量蛋白尿，是糖尿病性肾病还是非糖尿病性肾病，只要肾病未发展到4期，使用ARB均可降低蛋白尿，延缓对肾脏的损害。在代谢方面，存在代谢综合征异常的患者，使用ARB可改善胰岛素抵抗，减少代谢异常。由此可见，对于合并不同靶器官损害的患者，应遵循个体化用药原则，选择不同的降压药物，达到更好的治疗效果。 杨旭教授 感谢林教授。通过林教授的讲述，我们了解到不同降压药物在靶器官保护方面的差异及其原因。众所周知，我国是卒中大国，请孙教授从卒中预防和治疗方面谈谈，为何如此强调血压的达标率？其重要意义和必要性体现在哪些方面？ 孙英贤教授 就卒中防治而言，应更加强调降压达标。我非常同意林教授的观点，部分患者，如肾病患者，在关注降压达标的同时，还要兼顾对RAAS系统有抑制作用的药物，起到更好的保护作用。 对于脑血管的保护，降压达标更为重要。我国是卒中大国，发生卒中事件的风险大约是心脏事件的5倍，卒中的防治显得尤为重要。降压达标在卒中防治中起到了非常重要的作用。以前我们的降压目标是140/90 mmHg。如今，美国指南更激进一些，欧洲指南及我国指南均建议在患者能够耐受的基础上，尽量降低到130/80 mmHg以下。 对于高血压患者，并非使用降压药物就能达标，管理是很重要的一个环节。EBP研究将患者分为三组，一组进行常规管理，一组进行家庭自测血压、网络教育管理，另一组在此基础上增加了药师教育和指导。最后发现，上述三组的血压达标率分别为31%、36%、56%，开展血压管理后，血压控制率大幅度升高。何江教授在阿根廷开展的研究也得出相似结论，在健康工作人员参与血压管理之后，受试者高血压控制率提高了20%。因此，专业人员管理也是高血压控制非常重要的一个环节。 我国还存在一个非常重要的问题，即高血压管理基本以大医院为主。实际上，只有当患者普遍到基层就诊的时候，才能真正实现高血压控制率的大幅提高。我国已出台了相关文件，旨在推动整个体制的改变。相信医疗体制改变之后，会有更多的医生和健康管理者参与到高血压管理中，改善目前的现状，进一步提高血压控制率。 杨旭教授 谢谢孙教授。正如您所言，高血压管理是一项系统工程，除降压药物外，还需要多方人员的参与。请问林教授，对于提升人群层面的血压达标率，您有哪些好的建议？ 林金秀教授 正如孙教授所言，提高血压达标率是一项系统工程。目前，我们普遍采取的是个体管理模式，患者前来就诊，我们给予相应的治疗或建议，使其血压达标，但这远远不够。我国高血压控制率较低，因为我们在群体和系统管理方面做得不足。我个人认为可在四个方面进行改进。 首先，在医生层面应做到以下四点。 ①早发现早治疗。不能及时发现疾病，就根本谈不上治疗与达标。我国目前提出了血压测量月，推动家庭自测血压的推广，旨在及早发现高血压，促使患者尽早接受治疗，哪怕是进行生活方式的干预。 ②告知患者高血压的危害及降压治疗可能的获益。医生要给患者施加足够的影响力，让患者做到'知、信、行'：即知道高血压的危害，相信降压达标带来的益处，自身采取一定的行动措施，包括生活方式干预、坚持药物治疗等。 ③改变医生治疗的惰性。患者单用某种药物后，血压可能降到140/90 mmHg左右，但并未达标，此时医生可能很少去改变治疗方案，较少选择复方制剂或联合治疗方案。 ④反馈患者的治疗行为及治疗效果，让患者有继续治疗的信心。 这里的医生层面不单纯是指临床医生，还包括护士、药师，'三师共管'才能更好地提高血压达标率。 其次，在患者层面，要更好地推广家庭自测血压，让患者知晓自身的血压水平，提升自我血压管理水平，增加患者治疗的自主性。 第三，药物层面，优化治疗方案，简化治疗方案。因为简单有效，欧洲、美国及中国新版高血压指南都强调合理、优先使用固定复方制剂，提高药物依从性和治疗达标率。另外，药物要容易获得，如果在大医院开药，回到基层医院发现没有这种药物，此时就会更换治疗方案，不利于血压的控制。 第四，也是最重要的方面，即国家医保、医疗体系方面的改革。众所周知，90%的高血压患者集中在社区和农村。因此，我们要重心下沉，关口前移，提高基层社区医生的血压管理水平，单靠三级医院只能管理10%的高血压患者，社区和农村才是真正的主战场，一定要提高基层医生规范管理血压的水平。 此外，政府要发出中国的'好声音'，宣传高血压管理的正面信息，不要伪科学，否则会干扰基层群众对血压的认识，间接影响血压达标率。 中国高血压人群众多，应该联合应用大数据、互联网+、人工智能等新手段，发展新方法，进行系统的血压管理，才能真正提高中国高血压的达标率。只有真正实现人群层面高血压达标率的提高，中国脑卒中和心血管疾病的发病率、死亡率才会大幅降低。 杨旭教授 谢谢林教授。林教授的讲解既全面又深刻，让我们知道血压管理不仅仅是个人的事情，更重要的是需要国家层面的推动，是一项全方位、多维度的管理过程。林教授刚刚提到复方制剂，目前诸多指南均将其作为一线推荐药物，尤其是ARB+CCB的联合。两位教授如何看待ARB+CCB这种复方制剂在靶器官保护方面的作用？ 孙英贤教授 无论是既往研究还是近期指南，均支持使用复方制剂。相关研究已经证实，使用复方制剂后降压效果非常好。近期指南，尤其是欧洲指南以及我国指南，均强烈推荐使用复方制剂。复方制剂有以下优点。首先，降压效果更好；其次，各种药物的剂量不大，副作用较小。因此，复方制剂是目前降压治疗中非常值得推荐的药物。 复方制剂中尤其推荐的一线常用组合是钙通道阻滞剂（CCB）和ARB，这两类药物是非常好的组合，不仅降压效果好，副作用小，还能兼顾与RAAS系统相关的靶器官保护，对于肾病患者、心衰患者等是非常好的选择。 林金秀教授 非常同意孙教授的观点。从各国指南可以看到，均优先推荐使用RAAS系统抑制剂+CCB或RAAS系统抑制剂+利尿剂的复方制剂。当然，不同的复方制剂存在优缺点。CCB本身没有强烈的绝对禁忌证；ARB除了双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症外，也没有其他绝对禁忌证，因此ARB+CCB的适应人群较广。 奥美沙坦氨氯地平是新一代ARB+CCB的降压组合。其中，氨氯地平是CCB代表性药物，是一种强效、长效降压药物，副作用较小，循证医学证据较为丰富；奥美沙坦由于其分子结构的特点，可满足24小时强效、长效、平稳降压的要求。因此，奥美沙坦+氨氯地平的组合属于强强联合，降压效果较好。 奥美沙坦氨氯地平的靶器官保护作用，主要源自奥美沙坦。大量循证医学证据显示，无论是对血管、肾脏还是心脏，包括心功能不全、左室肥厚等，奥美沙坦均可在降压的同时起到很好的靶器官保护作用。 因此，我们在选择复方制剂的时候，如果患者没有并发症，RAAS系统抑制剂+CCB或RAAS系统抑制剂+利尿剂都可以使用。如果患者存在靶器官损害或合并其他危险因素，需要个体化选择优化的治疗方案，力求为患者带来更大获益。 杨旭教授 刚刚林教授谈到奥美沙坦+氨氯地平这一强效组合，也请孙教授谈谈您的想法或评价？ 孙英贤教授 多年的临床实践证实，CCB中的氨氯地平降压效果较好，副作用小，可实现平稳降压。奥美沙坦自上市以来，无论是单独应用，还是与氢氯噻嗪联用，均表现出良好的降压效果，是临床医生非常愿意选择的药物。氨氯地平与奥美沙坦联合是一种很好的组合，将为高血压患者带来更多获益。 杨旭教授 非常感谢两位教授参加今天的访谈。今天的访谈非常有意义，我们从保护靶器官的重要性谈起，共同探讨了如何更好地保护靶器官，同时就如何提高血压达标率进行了深入讨论。在追求提高血压达标率的过程中，ARB+CCB组合是强有力的武器，也是现在多部指南推荐的一线药物。在ARB+CCB这类组合中，奥美沙坦+氨氯地平这组'黄金搭档'的有效性和安全性俱佳，是对抗高血压的有力武器。 |
|
|
