2019-06-051、高血压合并糖尿病 高血压和糖尿病对心脑血管的危害具有协同效应，且高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，因此，高血压合并糖尿病患者在积极控制血压的同时需兼顾靶器官保护。 建议血压≥140/90 mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗，伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗，药物使用方面首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），若单药控制效果不佳时，推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。 表1 高血压合并糖尿病药物治疗推荐
2. 高血压合并外周动脉粥样硬化 高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的。 大量研究证据证实降压治疗可以减少心血管事件，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，钙通道阻滞剂（CCB）、ACEI/ARB、β受体阻滞剂及利尿剂等均具有抗动脉粥样硬化作用，其中 CCB 抗动脉粥样硬化作用显著优于其他降压药物。 表2 高血压合并外周动脉粥样硬化药物治疗推荐
3. 高血压合并冠心病 血压水平与冠心病风险在病因学上密切相关，二者呈连续相关性，然而，我国高血压合并冠心病患者的血压控制率较低。 美国成人高血压管理指南（JNC 8 ）指出：对于 2 级或 3 级高血压合并任何水平的心血管风险和有心血管风险的 1 级高血压应立刻启动降压治疗，低至中等心血管风险的 1 级高血压也应启动降压治疗。 对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐β受体阻滞剂和 ACEI/ARB 作为首选药物，降压同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。鉴于 CCB 具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用β受体阻滞剂＋CCB。 表3 高血压合并冠心病药物治疗推荐
4. 高血压合并房颤 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是高血压和房颤的共同病理生理基础，多数高血压患者RAAS过度激活，而其主要效应成分 Ang Ⅱ 对房颤的发生和维持发挥重要作用，而 ACEI/ARB 和醛固酮受体拮抗剂可以预防心肌重构，减少房颤复发。 因此，高血压伴房颤患者的降压治疗推荐 ACEI/ARB 用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联合应用。 表4 高血压合并房颤药物治疗推荐
5. 高血压合并慢性肾脏病 高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。 选择的药物主要包括 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β 受体阻滞剂等，其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。 表5 高血压合并CKD药物治疗推荐
6. 老年高血压人群 老年高血压患者心脑血管病风险显著增加，而降压治疗获益也十分明确。 由于老年高血压的病理生理与临床表现均有其特点，故降压药物的选择与使用应充分考虑其特殊性，遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好等原则，CCB、ARB、ACEI 及小剂量利尿剂均为老年高血压患者一线降压用药的推荐，联合治疗宜选择 RAAS 抑制剂（ARB/ACEI）+长效 CCB 或利尿剂，也可采用 CCB+利尿剂。 表6 老年高血压药物治疗推荐
7. 难治性高血压 部分难治性高血压患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足，故推荐在充分评估患者肾功能的前提下，对于血压控制不良的患者常规应用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂。 此外，联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压，推荐 ACEI/ARB +CCB+利尿剂（A+C+D）三药联合，也可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物，需要强调的是联合3种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则。 表7 难治性高血压药物治疗推荐
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