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我国肾实质性高血压的治疗现状尚不理想。重视对肾实质性高血压的控制、制定合理的降压治疗策略，不仅有利于延缓慢性肾脏病进展，也可以降低心脑血管并发症，改善患者预后。高血压是CKD重要危险因素，长期持续的高血压往往导致肾功能损伤。在高血压早期，筛查并干预CKD的发生和进展，已经成为高血压靶器官保护的重要举措。本期《门诊》杂志邀请中国人民解放军总医院肾内科副主任蔡广研教授和中国医学科学院阜外心血管病医院蒋雄京教授，与我们共同探讨我国肾实质性高血压的治疗现状与对策。 《门诊》 在CKD患者中，高血压不仅是心血管疾病的重要危险因素，还是肾功能恶化并进展至终末期肾脏病的重要因素。请问，我国CKD高血压现状及人群特点怎样？ 蒋雄京教授 从高血压发病机制层面，肾脏功能和血压水平存在密切关系。肾脏是水钠平衡过程中最主要的器官之一，如果肾脏功能衰退则水钠排泄亦出现问题，机体容量负荷就会增加，结果导致患者的血压不断升高。随着患者肾功能的逐渐减退，血压水平不断升高，事件发生率也大幅增加。换言之，患者若出现慢性肾功能不全则会导致血压升高。目前看来，CKD合并高血压的患病率非常高，中国亦是如此。 我国虽是人口大国，也有相关专家在从事该领域的研究。但要系统、客观地评估我国目前CKD高血压的比例，仍存在一定困难。进行该方面的流行病学调查则很重要，原因在于人种不同，可能出现不同的临床结果。 蔡广研教授 几年前，我们团队在陈香美院士领导下，组织了全国61家医院进行住院患者肾性高血压流行病学的调查。通过这项调查，我们更明确地认识到我国CKD高血压的现状及特点。第一：与肾功能有关。CKD高血压的发生率随着肾功能的分期递增而逐渐升高。慢性肾脏病肾功能正常者高血压发生率约为30％～40％，随着肾功能的恶化，到终末期可能达90％以上。第二：与原发病有关。如肾小球性疾病、肾血管性疾病高血压的发生率较高。第三：我国人口老龄化不断加剧。普通老年人高血压的发生率相对较高，老年人肾性高血压的发生率亦明显高于中年和青年组。第四：其他危险因素也会影响血压的发生，如蛋白尿的水平、糖、脂、尿酸代谢紊乱等。总体而言，相对于原发性高血压，肾性高血压的发病机制更为复杂。 《门诊》 高血压是一种系统性疾病，对CKD高血压进行降压治疗的同时，还应该考虑对机体及其他器官功能的影响，请问针对CKD高血压患者的降压治疗是否非常关键？ 蒋雄京教授 大量研究证实，长期高血压会导致患者的肾脏功能减退进程加快。高血压人群中如合并蛋白尿，则会增加患者出现肾功能减退、肾功能衰竭的比例。若患者长期处于高灌注、高滤过和高压力的“三高”状态，将会导致蛋白尿排泄增加，基底膜发生病理改变，肾小球肾单位衰退，最终加快患者肾脏功能衰竭进展。因此，在患者的降血压过程中，要考虑保护靶器官，降低肾脏、心脏及脑血管等的损害。 蔡广研教授 肾脏病与其他一些疾病相比，合并心血管疾病发生较早，所占比例较高。因此，针对CKD高血压患者，第一步是降低血压，观察血压的降低是否给CKD患者带来获益，如减少蛋白尿、保护肾功能等。国内外许多研究均有证实，血压得到有效控制后，可以延缓多种肾脏病的发展。第二，通过降压，可以改善CKD相关并发症。高血压是一个系统性疾病，一旦发生不仅仅引起或加重肾脏损害，对整个机体都有影响。因此，降压治疗，不仅使CKD患者的肾脏获益，同时对保护患者心脏和脑部都有获益。所以，选择降压药除了要考虑达到降压靶目标值外，降压药种类的选择也应兼顾到保护肾脏及减少心脑血管并发症的问题。 《门诊》 目前ACEI和ARB类降压药物在肾性高血压降压中地位如何？在降压疗效和肾脏保护方面具有哪些特点？ 蒋雄京教授 目前在临床应用方面，RAAS阻断剂主要有三类：首先是肾素抑制剂，其临床治疗效果、降压疗效及副作用等没有达到我们所希望的水平。因此，这类药物没有广泛应用于临床。再者是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），ACEI对肾小球的保护毋容置疑，对肾科医师而言，该类药物经过长期临床实践的考验，其临床疗效值得肯定，但是不良反应，尤其是咳嗽发生率较高。近年来开始强调血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），它与ACEI被列为同等重要保护肾功能的降压药物，无论从药物价格、降低蛋白尿的水平及保护肾脏功能等方面都具有非常好的效果。但ARB没有比较明显的咳嗽等副作用，且患者的依从性较好，在临床上的应用效果理想。因此从肾科降压或者保护肾功能的角度而言，ARB治疗更有优势。 在临床上使用ARB受体拮抗剂，应该考虑受体阻断效应的强弱，即阻断强度和阻断时间两方面的因素。这两方面是选择ARB类药物中最主要的依据。如奥美沙坦则在这方面具备明显的优势，在肾脏相关性高血压治疗方面，奥美沙坦的临床效果显著。肾脏系统中RAS浓度是循环系统中的1000倍，在这种情况下，选择适当的ARB对提高肾性高血压患者的临床获益非常重要。 蔡广研教授 肾脏病发病机制存在局部的高灌注、高滤过和高压力，因此要减少蛋白尿的程度，需改善“三高”状态，从而起到对肾脏的保护作用，延缓肾脏病的进展。从药物作用的靶点来看，ACEI和ARB类药物是常用的RAAS阻断剂，分别通过抑制血管紧张素II产生或者阻断血管紧张素Ⅱ的1型受体，从而减轻肾单位局部的“三高”状态，改善肾脏代谢，达到减少蛋白尿发生，保护肾脏功能的作用。这方面机制对CKD合并高血压患者很有优势，如奥美沙坦作为较晚上市的ARB，其降压效果显著，令人满意。目前，许多循证医学证据表明，对于CKD（包括糖尿病肾病和非糖尿病肾病）合并蛋白尿的患者都应积极地选择RAAS阻断剂，这类药物已被明确证实能够延缓肾脏疾病、特别是合并蛋白尿肾病的进展，且对控制肾外并发症有益。和ACEI相比，尽管ARB类药物推出较晚，而咳嗽等副作用相比ACEI较少，就耐受性和依从性方面，ARB类在临床上应用比较有优势。 《门诊》 2014年美国高血压指南（JNC 8）中也特别提到肾病患者首选RAAS阻断剂，这与KIDGO指南是一致的，但是对于CKD患者的降压目标颇有争议，您如何看待这类患者的血压目标值？ 蔡广研教授 JNC8千呼万唤始出来，历经了10年才推出。我个人认为JNC8对降压靶目标值的设定较以往更趋保守。几年前美国MDRD试验研究出来之后，我们对肾性高血压设定了两个靶目标值。当蛋白尿＜1 g，血压控制在130/80 mm Hg；当蛋白尿＞1 g，血压控制在125/75 mm Hg。随后很多研究证实，降压靶目标的设定具有器官特异性。慢性肾脏病的病因很多，不同程度的降压治疗其肾脏保护效果不一。对于合并显性蛋白尿的CKD患者，严格降压对其益处更为显著；但对于蛋白尿不突出而仅肾功能减退的患者，严格降压带来的获益则并不优于常规减压治疗。因此，根据不同CKD患者的特点，尤其是针对不同蛋白尿水平设定不同的靶目标值很重要。应结合原发病、患者的自身情况（包括年龄）及合并症情况等，设定合理的靶目标值。肾科医师对于蛋白尿突出的CKD患者，在患者能耐受的前提下，应进行以RAAS阻断剂作为基础的积极的降压治疗。 《门诊》 近年来，“心肾交流”成为了心内科医师与肾科医师广泛讨论的话题，心内科医师开始关注心血管疾病治疗过程中可能会出现的肾脏疾病，而肾科医师则对慢性肾脏病患者心血管不良事件进行了关注。目前，我刊策划的“心肾探索”栏目，对于心肾两个学科进行交叉对话，两位专家有何建议？ 蒋雄京教授 近年来，“心肾交流”成为了心内科医师与肾科医师广泛讨论的话题。从整体医学角度分析，人体各个脏器互相关联，心脏和肾脏的关系则更为密切，尤其是涉及到血压和水电解质平衡方面的调节，其相关性非常密切。如果患者的肾脏功能损害，其体内水容量增多，更易引起心脏负荷的增加，尤其是对心脏功能衰竭的患者，出现事件的风险会增加。心脏衰竭的患者其肾小球滤过率将会下降，肾脏功能会进一步损害。从更深层次分析，人体作为一个整体不仅涉及到心脏和肾脏这两种器官，还会涉及到心、脑或其他器官等。这种影响不是孤立存在，而是相互联系。尤其是心肾之间的交流，更不能孤立在一点上。从人体整体出发，把各方面影响因素都纳入其中，才能真正找到合理解决的路径，才是我们临床探索的正确思路。 蔡广研教授 以前，我们认为肾脏病患者最终的结局是走向尿毒症。但随着研究不断深入，在越来越多的流行病学研究数据公布之后，显示很多CKD患者病情进展过程中被分流，很多病人不是因肾衰而走向终点，而是因发生心血管并发症而过早死亡。因此，肾科现在关注的重点：一方面是保护肾脏，避免患者走向尿毒症；另一方面是如何减少心血管并发症等不良事件的发生。心脏和肾脏是机体系统中相互影响极为密切的两个器官，血压、贫血、内分泌调控等对二者的影响与其他器官相比较为明显，尤其是RAS系统的作用更为突出，肾脏由早期肾病到肾衰、心脏由早期心脏病到心衰，RAS系统活化参与两个器官疾病发展的整个过程。 鉴于心和肾的密切关联与相互影响，心内科和肾科的医师之间经常地进行往来和交流非常必要，因为从事的专科不同，医生所站的角度不同，对疾病的观察点会有区别。包括对疾病发生发展的认识、药物的选择、降压靶目标值的确立、并发症的防治等，观点可能不一致，需要双方积极沟通、共同探讨，通过交流、相互学习，达成共识。 医 师 简 介 蔡广研 中国人民解放军总医院 主任医师、教授 现任中国人民解放军总医院肾脏内科主任、全军肾脏病研究所副所长，兼任中华医学会肾脏病学分会副主任委员，中国医师协会肾脏内科医师分会常委，解放军肾脏病专业委员会副主任委员，卫生部临床路径技术审核专家委员会专家。《中华肾脏病杂志》和《中华肾病研究电子杂志》副总编辑。发表SCI论文50余篇。 蒋雄京 中国医学科学院阜外医院 主任医师、教授 中国医学科学院阜外医院心内科主任医师，高血压与外周血管病诊治中心常务副主任。长期从事高血压和外周血管病的临床及科研工作，在高血压及外周血管病的诊治方面做了大量的研究工作，至今已主刀完成外周血管造影10,000余例次，介入治疗4500余例。已在国内外核心学术期刊上发表论文150余篇。 · END · 本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志2014年09月刊P060转载须经授权并请注明出处。 |
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