|
美国糖尿病学会 糖尿病治疗指南（2018）指南选读 糖尿病肾病的诊治 第一部分 指南建议 筛查 对于病程≥5年的1型糖尿病、所有的2型糖尿病和合并高血压的患者，至少每年监测尿白蛋白（如尿白蛋白/尿肌酐）和估算肾小球滤过率（eGFR）。（B级证据） 治疗 优化血糖控制以减少糖尿病肾病风险或延缓糖尿病肾病的进展。（A级证据） 优化血压控制以减少糖尿病肾病风险或延缓糖尿病肾病的进展。（A级证据） 对于非透析依赖的糖尿病肾病患者，每日蛋白摄入量建议为0.8g/kg/d。对于接受透析治疗的患者来讲，可考虑稍高的蛋白质摄入。（B级证据） 对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者，若存在轻度的尿白蛋白/尿肌酐升高（30-299mg/g），建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）控制血压（B级证据）。若患者尿白蛋白/尿肌酐≥300mg/g或eGFR＜60ml/min/1.73m2，强烈建议使用ACEI或ARB治疗（A级证据）。对于使用ACEI，ARB或利尿剂的患者，建议定期监测血肌酐和血钾水平以了解其变化。（B级证据） 对于已经使用ACEI或ARB治疗的合并蛋白尿的患者，需要继续监测尿白蛋白/尿肌酐以了解患者对治疗的反应和糖尿病肾病的进展情况。（E级证据） 对于不合并高血压，尿白蛋白/尿肌酐正常，eGFR正常的糖尿病患者，不建议将ACEI或ARB作为糖尿病肾病的一级预防药物。（B级证据） 若eGFR＜60ml/min/1.73m2，开始评估和管理潜在的慢性肾脏病相关的并发症。（E级证据） 若eGFR＜30ml/min/1.73m2，建议转诊至肾内科进一步评估肾脏替代治疗的情况。（A级证据） 对于肾病原因不明，临床处理棘手或快速进展的肾病患者，需要立即转诊到肾内科医师处进一步诊治。（B级证据） 第二部分 指南精读 1.何为糖尿病肾病？ 答：糖尿病肾病由于糖尿病所导致的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），约20-40%的糖尿病患者罹患糖尿病肾病。就不同的糖尿病类型来讲，糖尿病肾病通常发生在具有10年或以上病史的1型糖尿病患者，而2型糖尿病患者在发病之初就可能已经存在糖尿病肾病。在美国，糖尿病肾病是导致终末期肾脏病的首要原因。另外一方面，合并糖尿病肾病的患者也有更高的心血管疾病风险。 糖尿病肾病的重要特点是白蛋白尿。临床上筛查患者是否存在白蛋白尿的办法为随机尿尿白蛋白/尿肌酐（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）测定。一定时间段或24小时的尿蛋白测定不仅操作繁琐，也不能更好的提高预测的准确性。正常UACR＜30mg/g，≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。由于尿白蛋白排泄本身有一定的波动，建议3-6个月的时间段内三次UACR测定有两次异常才能认为患者存在蛋白尿。即使没有肾病，若患者存在如下情况本身会导致UACR升高：24小时内运动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，月经，显著高血压。因此，若患者存在上述情况，解读UACR的报告需要谨慎。 除了UACR，评价糖尿病肾病的另外一个指标是估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），推荐使用CKD-EPI公式进行计算（http://www.dkdep.）。尽管eGFR最好的诊断阈值尚有争论，通常将eGFR＜60ml/min/1.73m2认为异常。 2.如何诊断糖尿病肾病？ 答：对于糖尿病患者，没有其他原发性肾脏损害的临床表现和体征，出现白蛋白尿和/或eGFR下降可临床诊断为糖尿病肾病。 典型的糖尿病肾病特征为：长病程的糖尿病，合并视网膜病变，有白蛋白尿而无血尿，具有逐渐进展的特点。近年来，随着糖尿病患病率的增加，越来越多的糖尿病肾病的临床表现不典型，如2型糖尿病患者可在没有视网膜病变的情况下出现慢性肾脏病的表现；1型和2型糖尿病患者均可在没有白蛋白尿的情况下出现eGFR下降。值得注意的是：没有视网膜病变的1型糖尿病患者极不容易出现糖尿病肾病，而对于2型糖尿病来讲，眼底病变和糖尿病肾病的关联性弱于1型糖尿病。 3.在哪些情况下，糖尿病患者出现的肾脏疾病需要考虑其他原因的肾病？ 答：糖尿病患者也可出现其他原因的肾病，因此，糖尿病患者出现肾病不一定都是糖尿病肾病。若患者出现如下情况建议肾内科就诊以排除糖尿病以外原因所导致的肾病，如：活动性尿沉渣（红细胞或白细胞或细胞管型），迅速进展的白蛋白尿或肾病综合征，没有视网膜病变（1型糖尿病）。 4.什么是急性肾损伤？ 答：在相对较短的时间内出现血肌酐的迅速升高可诊断为急性肾损伤（acute kidneyinjury，AKI）。糖尿病患者较非糖尿病患者更加容易出现AKI。其他导致AKI的原因有：本身就存在CKD，导致肾脏损伤的药物（如非甾体抗炎药），改变肾血流或肾内血流动力学的药物（如利尿剂，ACEI和ARB）。 5.对于糖尿病肾病，在临床中应该如何监控？ 答：对于糖尿病或糖尿病肾病的患者，进行定期的尿白蛋白和eGFR监控由于如下作用：及时诊断糖尿病肾病，了解糖尿病肾病的进展情况，了解是否发生AKI，评估CKD并发症的风险，调整药物剂量，决定肾内科转诊时机。 一旦患者eGFR＜60ml/min/1.73m2，需要调整药物的剂量，避免肾毒性药物使用（非甾体抗炎药和碘造影剂）以及评估潜在的CKD并发症。 6.如何评价CKD的并发症？ 答：一旦患者eGFR＜60ml/min/1.73m2建议按照如下手段筛查CKD的并发症：
7.糖尿病肾病患者需要控制蛋白质的摄入吗？ 答：对于非透析依赖的糖尿病肾病患者，每日蛋白摄入量建议为0.8g/kg/d，更多的蛋白质摄入（蛋白质供能比例＞20%或1.3g/kg/d）会加速eGFR的下降。但是也不推荐低于0.8g/kg/d的蛋白质摄入，因为这既不能改善血糖控制，也没有显示出心血管危险因素或eGFR的下降有更多的好处。 由于透析本身会导致蛋白质能量的丢失，因此，建议透析患者适当增加蛋白质摄入以维持适当的肌肉含量和肌肉功能。 8.糖尿病肾病患者如何控制血糖？ 答：无论是1型还是2型糖尿病，均有证据显示严格的血糖控制能延缓白蛋白尿的出现和进展，延缓eGFR下降。对于没有糖尿病肾病的患者建议控制血糖的水平为：HbA1c＜7%，餐前血糖4.4-7.2mmol/L，餐后最高血糖＜10mmol/L。 目前研究显示，2型糖尿病至少需要两年，1型糖尿病至少需要10年的严格控糖才能显示出改善eGFR的效果。因此，对于已经出现显著糖尿病肾病和并发症的患者，HbA1c的控制目标可适当宽松。 9.如何根据eGFR调整降糖药物的剂量？ 答：见：2型糖尿病的药物治疗（2018） 10.如何控制糖尿病肾病患者的血压？ 答：高血压是导致糖尿病肾病发生和进展的重要危险因素，降压治疗能减少白蛋白尿的风险，对于已经出现糖尿病肾病的患者（eGFR＜60ml/min/1.73m2和UACR≥300mg/g），ACEI和ARB能减少进展为终末期肾病的风险。 降压目标：＜140/90mmHg。这个目标有助于减少心血管死亡和延缓CKD的进展。CKD进展风险高（特别是伴有白蛋白尿的患者）和伴有心血管疾病的患者可以考虑更低的降压目标（＜130/80mmHg）。 对于具有如下特征的伴高血压的糖尿病患者，建议将ACEI或ARB作为一线的降压药物，如：eGFR＜60ml/min/1.73m2，UACR≥300mg/g。对于这类患者，目前有证据显示ACEI和ARB能延缓CKD的进展。 对于微量蛋白尿的患者（30-299mg/g），ACEI或ARB能延缓大量蛋白尿的出现和减少心血管事件，但是不能延缓CKD的进展。 尽管KDOQI指南（2007）曾经建议对于存在大量白蛋白尿且血压正常的糖尿病患者应该使用ACEI或ARB，对于存在微量白蛋白尿且血压正常的患者可以考虑使用ACEI或ARB治疗。ADA（2018）指出：对于不伴有高血压的白蛋白尿患者，是目前还没有相应的临床试验证实此时应用ACEI或ARB能够改善肾脏结局。KDOQI指南（2012）的观点与ADA上述观点一致，目前的确没有长期研究的证据显示RAS阻断药物对于正常血压且存在白蛋白尿的糖尿病患者有益。因此，KDOQI（2012）更新了2007年指南的建议：对于发生糖尿病肾病高风险或进展高风险的患者可以考虑使用ACEI或ARB（不再区分白蛋白尿的程度）。KDOQI认为如下特征的患者容易发生或进展为严重的糖尿病肾病：虽为微量白蛋白尿但持续增加者，大量白蛋白尿，肾小球滤过率不断下降者，血压逐渐升高者，存在视网膜病变者，血脂和/或血尿酸升高者，有高血压/大血管疾病/糖尿病肾病家族史者。反之，若患者尽管存在微量白蛋白尿但没有上述危险因素，患者糖尿病肾病进展的风险相对较小，可以在不使用RAS阻断药物的情况下随访病情变化。基于KDOQI（2012）的建议，若对此类患者使用ACEI或ARB，那么应该使用多大的剂量呢？由于目前并没有一个确切靶剂量建议，KDOQI工作组建议：在没有不良反应的情况下（如高钾血症或急性肾损伤），上述药物的剂量可用到治疗高血压的最大批准剂量。因此，对于血压正常的白蛋白尿患者是否使用ACEI或ARB治疗要根据患者的具体情况来决定。 值得注意的是，尽管ACEI和ARB对糖尿病肾病有益，但是对于不合并高血压，尿白蛋白/尿肌酐正常，eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用该类药物来预防糖尿病肾病。 ACEI和ARB的剂量见：糖尿病患者的血压管理（2018） 11.ACEI或ARB治疗糖尿病肾病有什么注意事项？ 答：前面已经提到：eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者强烈建议使用ACEI或ARB，但是ADA指南（2018）并没有专门说明什么肾功能情况下不能使用上述药物，ESC（2012）指南提到：CKD 4-5期的患者需要慎用ACEI或ARB。 对于已经使用ACEI或ARB的患者，若为发生AKI高风险的患者（肾动脉狭窄或严重高血压或动脉粥样硬化性血管病），建议在开始用药3-5天后就复查肾功能。 使用上述药物后出现如下情况需要停药：（1）出现难以控制的高钾血症；（2）6-8周后尽管血压控制，但是血肌酐较基线升高超过30%。 2013年美国FDA报道奥美沙坦可以引起“口炎性腹泻样肠病”（sprue-like enteropathy），因此对于使用奥美沙坦的患者若出现腹泻和体重下降需要停用奥美沙坦。 12.合并慢性肾脏病的糖尿病患者应该如何使用他汀类药物治疗？ 答：KDOQI（2012）指南建议合并慢性肾脏病（包括肾移植）的糖尿病患者使用他汀或他汀/依折麦布联合治疗。若患者已经开始透析治疗，则不建议使用他汀治疗。他汀需要根据肾功能调整剂量如下：
13.糖尿病肾病患者在何时需要转诊至肾内科？ 答：肾脏病原因不清楚，棘手的临床情况（贫血，继发性甲旁亢，代谢性骨病，难治性高血压，电解质紊乱），晚期肾病（eGFR＜30ml/min/1.73m2）时建议转诊至肾内科。 （编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科） 20180128第一版 20180129第二版 转载请注明出处。图片来自互联网搜索，如有侵权，请联系删除。本文翻译自英文，仅作为学习用途，不能作为诊断、治疗任何疾病的依据，所有内容以英文原文为准。 指南原文：ADA 10. Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes Care. 2018;41(Supplement 1):S105–18. 本文编译过程中还参考了如下资料： 1.Rocco MV., Berns JS. KDOQI clinical practice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850–86. 2.National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 Suppl 2):S12-154. 3.Valente M, Bhandari S. Renal function after new treatment with renin-angiotensin system blockers. BMJ. 2017;1122:j1122. 4.Townsend MD, Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. Bakris GL ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www. (Accessed on January 28, 2018.) 5.McMurray JJ V, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart. Eur Heart J. 2012;33(14):1787–847. 封面图片：Wanner C. Diabetic kidney disease in 2017: A new era in therapeutics for diabetic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2018;14(2):78–80 |
|
|
