2022 年 ADA 糖尿病诊疗指南之慢性肾脏病

近期美国糖尿病学会推出 2022 年糖尿病诊疗指南。我们将就其中的慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）章节展开讨论。

CKD 通过尿白蛋白排泄量（白蛋白尿）持续升高、eGFR 降低或其他肾脏损害表现来诊断。归因于糖尿病的 CKD (Diabetic Kidney Disease, DKD) 通常在 1 型糖尿病患者的糖尿病病程 10 年后发生，但也可能在诊断为 2  型糖尿病时出现。CKD 可发展为需要透析或肾移植的终末期肾病  (ESRD)。CKD 也显着增加心血管风险。

筛查

指南推荐，在病程超过 5 年的 1 型糖尿病患者以及所有 2 型糖尿病患者中，应该至少每年查一次尿白蛋白肌酐比（urine albumin creatinine ratio, UACR）以及估计肾小球滤过率（eGFR）。而对于已知糖尿病且 UACR≥300 mg/g 和/或 eGFR 30-60 mL/min/1.73m2 的患者，应至少每年检查两次。

DKD 的诊断和分期

糖尿病肾病的诊断及分期是基于白蛋白尿的出现、严重程度及 eGFR 降低，且需要排除其他可以造成肾脏损害的原发病因。在 3-6 个月期间，3 次 UACR 检测中有 2 次异常可以考虑患者有白蛋白尿。对于 eGFR 的计算，目前仍推荐 CKD-EPI 公式。

治疗建议

1. 推荐使用钠-葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂

对于预防以及延缓糖尿病患者 CKD 进展的关键步骤就是最优化血糖管理，以及血压控制、降低血压变异率。而对于已患有 2 型糖尿病合并糖尿病肾病， 并且化验发现 eGFR≥25 mL/min/1.73m2 且 UACR≥300 mg/g 的患者，指南推荐使用钠-葡萄糖协同转运子 2（SGLT2）抑制剂来延缓 CKD 进展以及减少心血管事件的发生。

略有不同的是，对于患有 2 型糖尿病合并 CKD 的患者，当 eGFR≥25 mL/min/1.73m2 或 UACR≥300 mg/g 时，可以考虑加用 SGLT2 抑制剂来降低心血管风险。而对于不能耐受 SGLT2 副作用的患者，指南推荐醛固酮受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonists, MRA）作为替代。

2. ACEI/ARB 使用问题

目前普遍的观点是，对于肌酐升高的患者，需要停用肾素-血管紧张素系统拮抗剂来防止肾功能进一步恶化，但是指南给出了明确的建议，即对于非低容量状态下的血清肌酐升高不超过 30% 时，ACEI/ARB 不必停用；但对于血压正常、eGFR 以及 UACR 正常的糖尿病患者，并不推荐 ACEI/ARB 作为 CKD 的预防用药。上述推荐的证据级别均为 A，即有高质量随机对照试验证据。

3. 营养治疗

关于营养问题，指南建议对于非透析、肾功能不全 3 期及以上的患者，应该限制每日蛋白摄入不超过 0.8 g/kg 体重；但透析患者则完全不同，考虑到营养不良是透析患者的主要问题，所以应考虑高水平的蛋白摄入。该条推荐证据级别为 B，即有较高质量的队列研究证据。

4. 降糖药物

如何为合并 CKD 的糖尿病患者选择降糖药物是一个重要议题。

作为糖尿病打底药的二甲双胍因为可能在严重 CKD 患者中导致乳酸酸中毒，一直被审慎对待。

指南建议，如果 eGFR 低于 45，就不要启用二甲双胍；而对于之前一直在服用二甲双胍的患者，当发现 eGFR 低于 45 时，就需要权衡获益及风险，低于 30 时要立刻停药。

由于 SGLT2 抑制剂在临床试验中表现出明确的肾脏及心脏获益，指南建议 SGLT2 抑制剂应应用于所有 CKD3 期及以上患者中。

恩格列净和达格列净经 FDA 批准可用于 eGFR 25–45 的患者中，以改善肾脏/心衰结果。恩格列净可以从 eGFR >30 时启用。卡纳格列净获批在 eGFR 为 30 时启用。MRA 可能有延缓 CKD 进展及降低心血管事件的作用，但需要常规监测血钾水平。

胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like Peptide-1, GLP-1）受体拮抗剂因减重作用及明确的心血管获益在糖尿病治疗中备受关注，而其对延缓 CKD 进展可能有一定作用。

综上，糖尿病患者 CKD 的管理需要定期筛查，控制高血糖、高血压等风险因素，及时药物治疗，SGLT-2 抑制剂是首选用药，综合考虑患者整体合并症来选择药物，注意监测肾功变化以及相关副作用。

策划 | 静姝