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一 糖尿病肾病 要点提示 ● 推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估（B） ● 有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展（A） ● 对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A） ● 对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗（B） ● 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8 g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B） ● 对eGFR30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗（A） 慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因[260-261]。糖尿病肾病的危险因素包括年龄、病程、血压、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染物等[262-265]。诊断主要依赖于尿白蛋白和eGFR水平，治疗强调以降糖和降压为基础的综合治疗，规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病预后。 （一）筛查 确诊2型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病，2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。成本效益分析显示在我国新诊断的2型糖尿病中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用[266]。有研究显示我国早发2型糖尿病（即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病[267]。 （二）诊断 糖尿病肾病通常是根据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高或肾病综合征。值得注意的是，视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查，但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。 推荐采用随机尿测定UACR。24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较为繁琐。随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR 30~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24 h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。 推荐检测血清肌酐，使用MDRD或CKD-EPI公式计算eGFR（参考http://www.nkdep.）。当患者eGFR<60>-1·（1.73 m2）-1时，可诊断为GFR下降。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。近期来自中国的研究显示轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险[268]。 糖尿病肾病诊断确定后，应根据eGFR进一步判断CKD严重程度，见表12。 表12 慢性肾脏病（CKD）分期 肾脏病改善全球预后（KDIGO）指南建议联合CKD分期（G1~G5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR<30>，A2期：UACR 30~300 mg/g，A3期：UACR>300 mg/g）描述和判定糖尿病肾病的严重程度[269]。例如，当糖尿病患者eGFR为70 ml·min-1·（1.73 m2）-1、UACR 80 mg/g，则为糖尿病肾病G2A2。 （三）治疗 1.改变不良生活方式： 如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2.营养： 推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg-1·d-1，过高的蛋白摄入（如>1.3 g·kg-1·d-1）与蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg-1·d-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。我国2型糖尿病伴白蛋白尿患者维生素D水平较低，补充维生素D或激活维生素D受体可降低UACR，但能否延缓糖尿病肾病进展尚有争议[270-271]。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。 3．控制血糖： 有效的降糖治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展，推荐所有糖尿病肾病患者进行合理的降糖治疗。有研究显示，SGLT2抑制剂有降糖之外的肾脏保护作用[149]，GLP-1受体激动剂亦可能延缓糖尿病肾病进展[272]。部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度相应调整剂量。肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。 4．控制血压： 合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展，推荐>18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在140/90 mmHg以下。对伴有白蛋白尿的患者，血压控制在130/80 mmHg以下可能获益更多[260]。舒张压不宜低于70 mmHg，老年患者舒张压不宜低于60 mmHg。 对糖尿病伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60>-1·（1.73 m2）-1的患者，强烈推荐ACEI或ARB类药物治疗。对于这类患者，ACEI/ARB类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生[260]。 对伴高血压且UACR 30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。对于这些患者，ACEI/ARB类药物可延缓蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病发生的证据不足[273-275]。 对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓蛋白尿进展[275]，但尚无证据显示ACEI/ARB可带来肾脏终点事件（如终末期肾病）获益[276]。 有研究显示双倍剂量ACEI/ARB类药物，可能获益更多[273]。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案。用药两个月内血清肌酐升高幅度>30%常常提示肾缺血，应停用ACEI/ARB类药物[277]。临床研究显示在血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者应用ACEI/ARB类药物是安全的。血清肌酐>265 μmol/L时应用ACEI/ARB类药物是否有肾脏获益尚存争议[277-278]。 对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，ACEI/ARB不能延缓肾病进展[279]，且可能增加心血管风险[280]，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行糖尿病肾病预防。ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和eGFR迅速下降风险，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。 醛固酮受体拮抗剂可降低尿蛋白、延缓eGFR下降，但其存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证[281]。微循环扩张剂、抗纤维化类药物、中药抽提物对糖尿病肾病的长期作用有待验证。 5．透析治疗和移植： 当eGFR<60>-1·（1.73 m2）-1时，应评估并治疗潜在的CKD并发症；<30>-1·（1.73 m2）-1时，应积极咨询肾脏专科，评估是否应当接受肾脏替代治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾移植。 6．纠正血脂异常： 见调脂治疗章节。 （四）随访与转诊 1. 随访： 所有患者需每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3~4期的患者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。应根据病情的严重程度确定患者的随访频率[269]。 2. 转诊： 出现下述情况的糖尿病患者应转诊至肾脏专科：糖尿病肾病进展至4~5期，考虑肾脏替代治疗；出现CKD相关的代谢紊乱，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压等；临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。有研究显示糖尿病肾病 4期即开始咨询肾脏专科可以显著降低诊疗费用、提升医疗质量、延缓透析时间[282]。 二 糖尿病视网膜病变 要点提示 ● 2型糖尿病患者应在诊断后进行首次综合性眼检查。1型糖尿病患者在诊断后的5年内应进行综合性眼检查。随后，无糖尿病视网膜病变者，至少每1~2年进行复查，有糖尿病视网膜病变者，则应增加检查频率（B） ● 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展（A） ● 对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断 糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。糖尿病视网膜病变尤其是增殖期视网膜病变，是糖尿病特有的并发症，罕见于其他疾病[260]。糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压[283]和血脂紊乱[284]，其他相关危险因素还包括糖尿病合并妊娠[285]（不包括GDM和妊娠期显性糖尿病）。另外，缺乏及时的眼底筛查、吸烟、青春期发育和亚临床甲状腺功能减退[286]也是糖尿病视网膜病变的相关危险因素，常被忽略。而遗传是糖尿病视网膜病变不可干预的危险因素。2型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 存在微动脉瘤可作为鉴别糖尿病视网膜病变与糖尿病合并其他眼底病变的指标。糖尿病视网膜病变常与糖尿病肾病同时伴发。糖尿病视网膜病变合并微量白蛋白尿可作为糖尿病肾病的辅助诊断指标[287]。糖尿病视网膜病变尿液特异性蛋白可能也有预测糖尿病肾病进展的作用[288]。 （一）诊断与分级 在内分泌科筛查发现威胁视力的视网膜病变，特别是从防盲的角度考虑，推荐使用2002年国际眼病学会制定的糖尿病视网膜病变分级标准，该标准将糖尿病黄斑水肿纳入到糖尿病视网膜病变中进行管理[289]。 1. 糖尿病视网膜病变的临床分级标准见表13。 表13 糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年） 2. 糖尿病黄斑水肿的分级标准见表14。 表14 糖尿病黄斑水肿分级（2002年） （二）筛查 糖尿病视网膜病变（包括糖尿病黄斑水肿）的患者可能无明显临床症状，因此，从防盲角度来说，定期做眼底检查尤为重要。2型糖尿病在诊断前常已存在一段时间，诊断时视网膜病变的发生率较高，因此，2型糖尿病患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科检查。 在没有条件全面开展由眼科医师进行眼部筛查的情况下，由内分泌科经培训的技术人员使用免散瞳眼底照相机，拍摄至少两张以黄斑及视乳头为中心的45º角的眼底后极部彩色照片，进行分级诊断，是可行的糖尿病视网膜病变筛查方法[290]。 对于筛查中发现的中度及中度以上的非增殖期视网膜病变患者应由眼科医师进行进一步分级诊断。 初筛：2型糖尿病患者应在明确诊断后短期内由经培训的专业人员进行首次散瞳后的眼底筛查。而1型糖尿病患者，在诊断后的5年内应进行筛查。 （三）随访 无糖尿病视网膜病变患者推荐每1～2年行一次检查；轻度非增殖期视网膜病变患者每年1次，中度非增殖期病变患者每3～6个月1次；重度非增殖期病变患者每3个月1次。 患有糖尿病的女性如果准备妊娠，应做详细的眼科检查，应告知妊娠可增加糖尿病视网膜病变的发生危险和（或）使其进展。怀孕的糖尿病患者应在妊娠前或第一次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科检查。指南不适用于GDM和妊娠期显性糖尿病患者，因为这两类患者的视网膜病变危险并不增高。 对于有临床意义的黄斑水肿应每3个月进行复查。 推荐采用光学相干断层成像评估视网膜厚度和视网膜病理变化发现糖尿病黄斑水肿。 关于远程医疗在糖尿病视网膜病变筛查和管理中的作用目前仍有争议，多项研究得出的结论并不一致。 （四）治疗 1. 良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展[40,283-284,161]。 2. 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变及增殖性糖尿病视网膜病变的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医师。 3. 激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗[291-292]。 4. 玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿[293]。 5. 皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。 6. 对于糖尿病性黄斑水肿，抗VEGF注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益；但在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。 7.视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对视网膜病变没有疗效，但也不会增加视网膜出血的风险。 8. 非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求[284]。 9. 轻中度的非增殖期糖尿病视网膜病变患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，可进行内科辅助治疗和随访。这些辅助治疗的循证医学证据尚不多。目前常用的辅助治疗包括：抗氧化、改善微循环类药物，如羟苯磺酸钙。活血化瘀类中成药复方丹参、芪明颗粒和血栓通胶囊等也有糖尿病视网膜病变辅助治疗的相关报道。 糖尿病神经病变 要点提示 ● 所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查。随后至少每年筛查一次（B） ● 评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、压力绝和震动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10 g尼龙丝检查以明确足溃疡和截肢的风险（B） ● 良好的血糖控制可以延缓糖尿病神经病变的进展（B） 糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病神经病变的发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现明显的神经病变临床表现[294-296]。 糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变（DPN）是指周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。 （一）DPN的分型及临床表现[72] 1. DSPN： 双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等。 2. 近端运动神经病变： 一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。 3. 局灶性单神经病变（或称为单神经病变）： 可累及单颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其次为面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。 4. 非对称性的多发局灶性神经病变： 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变。可出现麻木或疼痛。 5. 多发神经根病变： 最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列单侧下肢近端麻木、疼痛等症状。 6. 自主神经病变： 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。
（二）DPN的筛查与诊断 1. 糖尿病DSPN的筛查 糖尿病DSPN是DPN的最常见类型，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查一次[1]。 有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN[294,297]。最常用的方法为用128 Hz音叉评估震动觉（大纤维功能）以及10 g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡和截肢的风险，故更适用于基层医疗单位或大规模人群筛查[298]。 2.糖尿病DSPN的诊断 （1）诊断标准： ①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN[294,297]；⑤排除以下情况：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以做神经肌电图检查[72,294,299]。 （2）临床诊断流程： 主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。DPSN的诊断流程图见图5[297,300-302]。 图5 远端对称性多发性神经病变（DSPN）诊断流程 （3）诊断分层[72,294,299]： 确诊：有糖尿病DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；临床诊断：有糖尿病DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性；疑似：有糖尿病DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性；亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。 3. 糖尿病自主神经病变的诊断 （1）心血管自主神经病变： 表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。可以采用心率变异性及体位性血压变化测定、24 h动态血压监测等辅助诊断[72,294,302]。 （2）消化系统自主神经病变： 表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。胃电图、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）等有助于诊断[72,294,302]。 （3）泌尿生殖系统自主神经病变： 性功能障碍，在男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精[293]。在女性，表现为性欲减退，性交疼痛[294,302]。对于勃起功能障碍应考虑进行性激素水平评估来排除性腺机能减退。此外，还应排除药物及其他原因导致的病变[303]。膀胱功能障碍表现为排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超声检查可判定膀胱容量、残余尿量等确定糖尿病神经膀胱。 （4）其他自主神经病变： 表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成微血管瘤而继发感染[72]。对低血糖感知异常，当支配内分泌腺体的自主神经发生病变时，糖尿病患者在低血糖时应激激素如儿茶酚胺、生长激素等分泌常延迟或减少，造成患者对低血糖感知减退或无反应，低血糖恢复的过程延长[304-305]。 （三）治疗 1. 针对病因治疗[72,294,296] （1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施； （2）神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等； （3）其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。 2. 针对神经病变的发病机制治疗 （1）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸[72,306]。 （2）改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN的临床症状。常用药物为前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等[307]。 （3）改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶而发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他[308]。 3. 疼痛管理 治疗痛性糖尿病神经病变的药物如下。 （1）抗惊厥药： 包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林可以作为初始治疗药物，改善症状[72,294,309]； （2）抗忧郁药物： 包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物[72,294,306]； （3）阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素（capsaicn）等。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物曲马多不推荐作为治疗DSPN疼痛的一、二线药物[72,294]。 4. 自主神经病变的治疗 （1）考虑短期使用胃复安等治疗糖尿病性胃轻瘫； （2）勃起功能障碍的治疗：除了控制其他危险因素如高血压和血脂异常外，主要治疗药物为磷酸二酯酶5型抑制剂，可以作为一线治疗，经尿道前列腺素海绵体内注射、真空装置和阴茎假体可以改善患者的生活质量[294,297,302]。 （四）预防 良好的代谢控制，包括血糖、血压、血脂管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理，降低足部溃疡的发生风险。 读者福利来啦！ 指南抽印本开始预约了，按照如下提示操作就可以获得指南抽印本噢： 1.点击公众号下方菜单“T2DM指南2017”栏目  2.点击“领取指南抽印本” 3.填写信息 |
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