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糖尿病肾病与糖尿病伴有肾脏损害是有区别的。尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）目前仍然是评估糖尿病伴肾脏损害的一项重要指标。临床研究发现，亚洲糖尿病患病人群微量白蛋白尿检出率高于欧美人群，而欧美人群肾小球滤过率下降的比例高于中国人群。尽管目前发现微量白蛋白尿高的患者在多年后未必发生肾功能衰竭，反而发现其与大血管病变关系更加密切，但是，目前无其他指标可完全替代微量白蛋白尿。在1型糖尿病中明确看到，出现微量白蛋白尿与今后肾脏病变相关。2型糖尿病患者中发生大血管病变的影响因素较多，尤其是2型糖尿病伴随的肾脏损害原因较复杂（有可能同时合并高血压、肥胖）。我认为其他指标要取代UACR还为时过早。迄今为止未发现有比微量蛋白尿预测糖尿病伴肾脏损害应用更广、时间更长的指标。但是否有新的标记物来作为补充呢？我们拭目以待。 糖尿病微血管病变包括糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。糖尿病肾病的诊断更加苛刻，首先要有视网膜病变的基础，再加上肾脏损害才能诊断。因此，如果不进行眼底检查或肾穿刺，患者通常诊断为糖尿病伴慢性肾脏病（CKD）。关于糖尿病神经病变，单纯性糖尿病神经病变较少，大部分是神经病变与血管损害共存。发病机制较明确的如糖尿病足，其既有血管因素也有神经因素。机制不明确的也可以通过其他检查来辅助诊断，如肌电图、尼龙丝加音叉的方法。依靠临床症状进行诊断时，一定注意仔细判别才能确诊。糖尿病周围神经病变通常以双侧对称远端病变为特征。大多数糖尿病患者主诉脚或手麻木、疼痛时，若仅发生在一侧，则需注意无论血糖控制理想与否，都需考虑是否为颈椎或腰椎病变所致。通过颈椎或腰椎磁共振等辅助检查可以鉴别发现。因此，医生不能完全靠症状来诊断，需要结合适当的检查来鉴别诊断。 目前我们对于神经病变的检查是通过多途径、多方式的组合来实现的，第一要有症状，第二要有检查结果，第三必须要有鉴别诊断。不同于眼底检查（通过拍片即可明确是否存在视网膜病变），也不同于肾脏病变（通过测定有无蛋白尿、肌酐升高即可判断），神经病变除了需要医生更多的临床经验外，还需要辅助检查来确诊。临床上仔细进行诊断及鉴别诊断，可以排除很多疑似的糖尿病神经病变。如果能完善对糖尿病神经病变的评估，就能很大程度上提高诊断的准确率。 目前公认，血糖和微血管并发症密切相关，国际上有很多相关研究，如DCCT以及UKPDS。这些研究得出的结论是，血糖控制差时50%的患者会出现微血管并发症，那么血糖控制较好的50%的患者为何也会发生慢性并发症？这说明其中存在个体差异。同样地，临床上，有些平时血糖控制很好的患者也可发生视网膜病变，而有些患者血糖水平很高但无任何慢性并发症。 遗传研究发现，携带某种基因型的患者非常易罹患糖尿病视网膜病变，甚至是严重视网膜病变，因此，精准治疗就是要把这样的患者选出来，采用另外的方法治疗。再如，50%患者服用药物有效，而50%的患者服用效差或无效，精准医学就是要让有效的患者继续选用目前治疗，而对于疗效差或无效的患者，需要在发病机制、环境因素、药物遗传易感性等方面进行明确解析，给予适宜的治疗方法。精准医学的最终目的就是使治疗更有效、更安全、更经济、更方便。 |
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