高血压在CKD患者中发生率高达50%以上,也就是一半以上的患者都有高血压。此外,血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病的风险。要努力延缓CKD的进展速度,主要可从两个方面来减慢:一是尽可能治疗原来的基础疾病,二是积极控制血压和蛋白尿的水平。慢性肾病患者的降压药选择 文 上海市长海医院肾内科 陈舟 我门诊曾碰到一位慢性肾脏病患者,天气变冷后血压控制不佳,我一问她家里竟然有9种降压药,但还是血压没降下来,我大概猜到她的降血压药估计都是“病友”推荐而来的,但真正的血压却没有降下来。那么,慢性肾脏病患者出现高血压,该如何有效降压呢? 慢性肾病患者需积极控制血压慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)官方定义是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常病史超过3个月,或不明原因肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降(<60ml/min·1.73m2)超过3个月,即为CKD。 CKD根据肾小球滤过率(GFR)的多少分为1~5期,CKD5期,也就是我们常说的“尿毒症”。 要努力延缓CKD的进展速度,主要可从两个方面来减慢: 一是尽可能治疗原来的基础疾病, 二是积极控制血压和蛋白尿的水平。 而目前多项研究表明,CKD的进展在很大程度上可能取决于后者能否得到有效控制,而非基础疾病的活动。 高血压在CKD患者中发生率高达50%以上,也就是一半以上的患者都有高血压,此外,血压升高会增加CKD患者发生心脑血管疾病(心脏衰竭、脑血栓、脑出血等)的风险。 由此可知,积极控制血压,对慢性肾脏病患者意义有多大。 何时需要吃降压药2013年ESC/ESH高血压指南指出: CKD1-3期患者,如果血压波动在130~139/85~89mmHg(正常高值)时,可以先通过改变生活方式来降压,不用一上来就口服降压药物; 但是对于CKD4期患者,血压处于正常高值时即为高危患者,应给予口服降压药物治疗; 而CKD患者一旦高血压诊断明确(≥140/90mmHg),应给予生活方式干预联合药物治疗来积极控制血压。 血压控制在多少合适2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP 等多项指南:将 CKD 患者血压的靶目标放宽至140/90 mmHg以下,合并大量白尿时可将收缩压降至<130/80mmHg,年龄≥60年髙血压患者血压控制目标为<150/90mmHg。 结合2016年一项最新的meta分析及近几年的权威指南,我们建议: 对于不存在蛋白尿的CKD患者,血压应控制在< 140/90 mmHg; 而对于伴有蛋白尿的CKD患者,推荐血压降至<130/80mmHg。 注:蛋白尿是指尿蛋白排泄量:500mg/d以上 CKD患者高血压治疗药物有哪些2013ESH/ESC、JNC8、2014CHEP、KBIGO2012 等指南一致推荐ACEI、ARB为CKD高血压治疗的起始和首选用药;大部分CKD患者需要联合2种以上药物,RAS阻断剂 CCB为优选方案;对于CKD4到5的过渡期患者,优先使用RAS阻断剂和利尿剂,并可以考虑使用β-受体阻滞剂。 简单认识一下几类降血压药物: 1.肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂:包括ACEI、ARB。其优势在于:可以有效降低肾小球内压力,同时降低尿蛋白排泄量。当然,ACEI和ARB也有副作用:可引起血钾升高和肾功能下降,通常在开始治疗后1~2周时发生,因此,这个时间段,应当按照医生嘱托按时就诊,复查血清肌酐和血钾水平,对于血肌酐升高30%以内的患者,可以在严密的观察下继续使用。 ACEI: ●卡托普利 ●培哚普利片(雅施达) ●福辛普利(蒙诺) ●贝那普利片(洛汀新) ARB: ●缬沙坦(代文) ●氯沙坦(科素亚) ●替米沙坦(美卡素) ●奥美沙坦(奥坦) ●厄贝沙坦(安博维) ●倍博特(缬沙坦80mg\氨氯地平5mg) 2.钙通道阻滞剂 (CCB):CCB类降压药物具有确切的降压效果和较少不良反应,在CKD高血压中应用广泛,但要注意水肿的发生。 CCB: ●硝苯地平(心痛定) ●苯磺酸氨氯地平(络活喜) ●硝苯地平控释片(拜新同) ●非洛地平缓释片(波依定) ●马来酸左旋氨氯地平片(玄宁) ●尼莫地平(尼膜同) 3.β受体阻滞剂:近年来,其一线地位受到质疑和挑战,JNC8、K/DOQI指南将其列为CKD患者的三线用药,使用时需要注意:心动过缓、糖尿病的发生。 β-blocker: ●酒石酸美托洛尔(倍他乐克) ●琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克) ●富马酸比索洛尔(康忻/博苏) ●普萘洛尔(心得安) ●阿罗洛尔(阿尔马尔) ●卡维地洛片(金络) 4.盐皮质激素受体拮抗剂:在ACEI和/或ARB的基础上,加用盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)能进一步减少蛋白排泄量和降压,联用时需主要预防高钾血症的发生。 ●螺内酯片(安体舒通) 以上四大类药物,对于我们患者而言仅供了解,能记住药名就可以了,具体降压药物的起始用药和如何联合使用,是专业肾内科医生做的事情。尽量少听病友和邻居的,他们的情况不一定就适合你。 |
|