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强效平稳降压，更预防足突细胞凋亡，奥美沙坦让慢性肾脏病患者获益更多。 2016年，一项中国大型的横断面研究在对全国22个中心对6000余例慢性肾脏病（CKD）患者高血压患病率、知晓率、治疗率、控制率、药物使用情况进行了调查。结果显示，全体观察对象中有71.2%合并患有高血压。高血压合并CKD不仅可以互相加剧促进病情恶化，且更易导致一系列心血管并发症的发生。因此，CKD患者更应严格降压，以延缓疾病进展并降低心血管事件风险。 我们特别在5月29日的青年演说家邀请到了大连市中心医院肾内科主任医师滕兰波、中国医科大学盛肾内科主任医师张蓓茹以及中国医科大学第一医院肾内科主任医师姚丽从肾内科医生的角度出发，共同探讨血压控制在慢性肾脏病患者中的重要性、必要性和控制方法，为临床医生在控制肾性高压的治疗提供新思路。 从一个病例开始~ 患者，女，52岁。
★ 如何治疗？ 根据患者现在存在肾病综合征（膜性肾病）以及高危高血压的情况，医生给出了针对以上两种共存疾病的治疗思路：
在该患者应用上述方案住院治疗的15天间，血压出现显著下降。至出院前降至125/80 mmHg，不伴头晕头痛；复查24小时尿蛋白定量：980mg；24小时钠定量：125 mmol/L；出院后2周门诊随诊：血压130/80 mmHg。 血压升高会通过自主神经失调、钠潴留、肾硬化、内皮功能紊乱、动脉顺应性下降及高尿酸血症等机制造成肾小球滤过率（GFR）下降。GFR下降进而通过矿物质代谢紊乱、代谢性酸中毒、全身炎症反应、电解质紊乱及贫血引起心血管疾病（CVD）。因此，GFR下降合并高血压会不可避免的引起一系列CVD疾病，增加罹患CVD风险。 图1：一项观察性前瞻性队列研究显示：CDK患者基线期血压越高，肾功能越差 图2：SHARP研究显示：对于高血压合并CKD患者，收缩压（SBP）越高，CVD风险越大 在病例中对该患者的治疗中我们不难发现，有效降压治疗可以显著保护肾功能，直接表现在24小时尿蛋白水平的降低。而这一结论也被一项大型多中心的前瞻性研究所证实。 图3：降压治疗可有效延缓CKD患者肾功能下降（组间Log-rank P＜0.0001）
图4：ARB是各大高血压指南对合并CKD患者的一线推荐药物 在众多ARB药物中，奥美沙坦以其特殊双链结构和四个AT1 受体结合位点与AT1受体高亲结合，并达到“0”激活作用。与其他ARB药物相比，奥美沙坦结合力更强、抑制力更强且结合时间更长，从而达到高效平稳降压的效果，大幅提高24小时血压达标率。 除降低血管紧张素II（Ang II）水平外，奥美沙坦还可激活ACE2/Ang-(1-7)/Mas轴1、2，更具肾脏保护作用；并可以通过抑制AngII/p38/SIRT1介导的足细胞凋亡，预防足突细胞凋亡、保护肾脏功能，降低糖尿病肾病的蛋白尿。 图5：奥美沙坦通过增加ACE2活性保护心肾功能
互动时间 1. CKD治疗核心应该是围绕脏器保护，奥美沙坦酯如何发挥肾脏保护作用？ ★ 结构独特，降压效果优于其他6种ARB 滕兰波 大连市中心医院肾内科 主任医师 首先，奥美沙坦具备ARB共有的肾脏保护作用：通过降低系统血压、降低肾动脉灌注从而减少蛋白尿的产生。另外，它还可以抗增殖、抑制炎症细胞及因子的浸润和释放，从而减慢肾脏病的进展。奥美沙坦酯独特的降压机制被称为“2046”：2指奥美沙坦特殊双链结构，4指4个AT1 受体结合位点，使得AT1的空间构型发生完全顺时针改变，高浓度AngII或强机械刺激也很难激活AT1受体，进而达成AT1受体0激活，这也使得其降压效果强于其他6种ARB。 ★ 减少尿蛋白、保护肾功能，“超级坦”疗效确切 张蓓茹 中国医科大学盛肾内科 主任医师 对于CDK合并高血压的患者要重点关注两个问题：一是积极有效的降压治疗，二是肾脏保护治疗，通过这两方面的努力可以减少心血管事件的发生，从而达到我们的终极目标：延长患者的生存时间。 高血压指南推荐的常用降压药物主要由五种，在CDK合并高血压患者中应尤其推荐阻断RAAS的ARB和ACEI。这两种药物除了有效降压，更可以减少蛋白尿并保护肾功能。 奥美沙坦是国内最新上市的一种ARB，因降压效果强效确切，有效减少尿蛋白并减少心血管事件的发生，被称为“超级坦”。ROADMAP研究对患糖尿病但不合并糖尿病肾病的病人使用奥美沙坦预防微量蛋白尿的有效性做出了评估，认为奥美沙坦治疗显著延缓首次出现微量蛋白尿的时间，与安慰剂相比风险降低了23%。这一研究非常可喜，对于肾内科医生来讲，我们多了一个强有力对抗肾功能恶化的武器。 ★ 预防足突凋亡，奥美沙坦守护肾脏健康 姚丽 中国医科大学第一医院肾内科 主任医师 慢性肾脏病难以治愈，我们的治疗重点永远都是延缓肾功能的恶化。ARB类药物作为高血压指南所推荐的降血压药物对于合并CKD的患者有除了降压之外额外的肾脏保护作用。其原因不仅在于ARB类药物的共性，也因为奥美沙坦的特殊的侧链结构发挥了更强的降压效果。另外在研究人员在动物实验中发现：与肼酞嗪，氢氯噻嗪和利血平相比，奥美沙坦可以预防肾小球足突细胞凋亡发挥更强的肾脏保护作用。 2. CKD患者合并高血压需要联合用药，肾内科医生如何看待单片复方制剂（SPC） ★ 对于CKD合并高血压患者，更应选择特殊组合的SPC 滕兰波 大连市中心医院肾内科 主任医师 难治性高血压在透析治疗的CKD患者中非常常见，但由于CKD患者有效肾小球滤过率受损，对一些SPC如厄贝沙坦氢氯噻嗪的反应并不大，但奥美沙坦+氢氯噻嗪的SPC，对肾小球滤过率的依赖较小，更加适合CKD患者使用。单就SPC来讲，不同作用机制的药物在协同降压的同时可以最大限度的降低药物的副作用，并通过减少患者服药次数从而增加患者的依从性。 ★ 指南推荐，CKD患者需要SPC 张蓓茹 中国医科大学盛肾内科 主任医师 近些年，最新的欧美及我国高血压指南特别强调了强化降压和早期达标两个概念。2017年美国高血压指南，建议高血压患者将降压的目标值设置为130/80 mmHg，并尽可能在3个月内达到该目标；2018年欧洲高血压指南对高血压合并CKD患者，建议降压目标值为140 mmHg，若可以耐受则降为130mmHg以下。我国高血压指南推荐CKD患者的降压目标:为，无白蛋白尿者为＜140/ 90 mmHg，有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg。 综上所述，在临床工作中我们应采用联合治疗的方式，最大限度发挥降压药物的正向作用，避免副作用的产生。SPC可以减少服药次数增加患者依从性，而且SPC的药物价格相较于两药自由联合应用更低，可以减轻患者的用药负担。对于CKD患者，CCB联合ARB应该成为优选方案。 ★ 作用机制联合，更适合降CKD患者血压 姚丽 中国医科大学第一医院肾内科 主任医师 单药控制CKD的血压难以有效达标，因此联合用药对于CKD患者更为必要。但多药自由联合应用不可避免的带来服药次数增多，使用方式繁杂等问题，对患者的身体和心理都会造成一定负担，但SPC将多片化为一片，可以大大提高患者的依从性。考虑到CKD导致高血压的特殊病理生理机制，奥美沙坦+氨氯地平的SPC有望通过扩血管+减少AT1激活两大功能成为治疗CKD难治性高血压的一剂良药。
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