【原】「答疑」慢性肾脏病患者的困惑，血压的控制……卫燕东

健康医学科普 2021-04-03

展开全文

大家好， KDIGO（改善全球肾脏病预后组织，这个可是世界肾脏组织中的终极BOSS）在2021年2月23日更新了关于CKD（慢性肾脏病）患者的血压管理临床实践指南。

为了让我们的肾脏病患者对于自己血压的测量与控制有更好的认识，在上一期的文章中，我和大家分享了关于KDIGO在最新指南中要求的如何做到正确的测量血压的知识。

但是，只有测量知识肯定是不够的。

正确的测量，是为了比较得到的结果是否有助于我们将来更好的生活，或者说，更有益于我们的肾脏。

所以，我们需要了解什么样的血压水平才是真正的达标，为了更好的达到保护肾脏的目的，我们需要如何去做，才能更好的控制自己的血压。啰嗦一大堆，其实就是两句话，

第一句话，慢性肾脏病血压控制的目标；

第二句话，慢性肾脏病如何控制血压。

我们先来说第一个问题，CKD患者血压控制的目标。在新指南中，对于慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，血压管理更加严格。

在2012年KDIGO血压指南，以及2018年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压靶目标值为140/90 mmHg以下，合并蛋白尿者血压应＜130/80 mmHg。

但是新指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜120 mmHg。

这一推荐目标值低于2012版指南推荐。该推荐主要基于SPRINT试验结果，强化了降压治疗能够带来的额外的心脏保护、生存和认知获益。

但是需要注意的是，这样的血压控制适宜的人群是慢性肾脏病的非透析患者，而不适用于肾移植或已经接受透析的患者。

大家一定觉得很奇怪，说了半天都是收缩压的控制，要求低于120mmhg，那么，舒张压应该控制在多少呢？这个可不是我忘了说了，而是，这次指南更新仅推荐了收缩压的目标值，而未提及舒张压。

指南工作组的考虑主要是，慢性肾脏病患者通常脉压差大，收缩压达标后，舒张压相应也可降至70 mmHg以下。

此外，目前有关舒张压与预后相关的随机对照研究较少，尤其是针对慢性肾脏病人群的研究更少，因此暂时未设置舒张压目标值。

随着科学家和医学家们的不断研究、对照，在不远的将来，更新的指南也许会告诉我们关于舒张压的要求。

请大家一定记得，这个血压要求是诊室标准血压测量的结果，也就是大夫多次按照严格的要求测量的结果。

上面的血压管理要求针对的患者是慢性肾脏病非透析的患者，那么，对于一些特殊的慢性肾脏病患者，血压控制则有不同的要求。

对于肾移植患者，本次指南推荐诊室血压靶目标应放宽至＜130/80 mmHg；

而对于预期寿命非常有限，例如合并有恶性肿瘤的患者，或存在因自主神经病变导致体位性低血压的慢性肾脏病患者，如一些糖尿病神经病变严重的患者，血压控制目标可适当放宽。

好，第一个问题说完了，我们接着讲第二个问题，慢性肾脏病患者如何更好的控制自己的血压。

万丈高楼平地起，我一直认为，任何治疗，生活干预都是基础，如果不能坚持饮食及运动的治疗，什么都去靠药物是很危险的一项活动。

对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。新指南建议慢性肾脏病患者应减少盐摄入量，增加体育锻炼。

慢性肾脏病合并高血压患者的钠摄入量应限制在<2 g/d，相当于盐（氯化钠）<5 g/d。

这里一定要和大家强调一下，针对普通高血压患者的DASH（终止高血压膳食疗法）或者用低钠盐（一般来说这种低钠盐中是增加了钾盐）来代替普通食用盐不适用于晚期的CKD患者，因为晚期的CKD患者往往因为钾排泄受损容易发生高钾血症。

指南建议患者可以进行每周累计时间达到至少150分钟的中等强度的体育锻炼，但在制定锻炼计划时，一定要考虑心肺的健康状况以及身体的耐受性，以减少不良事件，其实主要是心脑血管意外以及跌倒事件的发生。

而在降压药物的选择方面，和旧的指南相比，其实并没有很大的变化，新指南同样建议无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白的多少，对慢性肾脏病合并高血压患者，优先推荐RAS阻断剂包括ACEI及ARB类药物来降压，ACEI指的就是**普利，例如依那普利、培哚普利、贝那普利、雷米普利等等，而ARB类指的就是降压药物中的**沙坦，例如氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等等。