高血压联合用药6大“坑”，看你踩过几个？

*仅供医学专业人士阅读参考

6个经典处方，详解高血压合理用药！

众所周知，高血压患者经常合并很多的临床并发症，因此联合用药的现象十分普遍，而联合用药最不能忽视的就是药物相互作用及患者的并发症。

那么，在临床工作中，你的联合用药处方有没有踩过坑呢？以下是笔者总结的6例典型的高血压患者不合理用药处方，让我们一起来看看吧！

案例1

（1）患者信息：男，55岁。

（2）临床诊断：双侧肾动脉狭窄，继发性高血压。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

①选用马来酸依那普利不适宜：

双侧肾动脉狭窄为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）的禁忌证^[2]；建议选择钙离子拮抗剂（CCB）或β受体拮抗剂。

②苯磺酸氨氯地平片与辛伐他汀片（经CYP3A4代谢）合用增加横纹肌溶解症发生的风险：

辛伐他汀与苯磺酸氨氯地平均为CYP3A4的底物，合用会增加辛伐他汀的血药浓度，如需合用，辛伐他汀的剂量应限制在20mg/d以下。

③医师、药师应交待患者：

如果出现不明原因的肌肉疼痛、无力或痉挛，应立即医院就诊，建议改用其它药物如普伐他汀（不通过P450酶代谢）。

案例2

（1）患者信息：女，60岁。

（2）临床诊断：高血压重度肝损害。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

选用替米沙坦片不适宜：

替米沙坦主要通过胆汁排泄，胆道梗阻性疾病或肝功能不全的患者可能会导致替米沙坦的药物清除率降低，因此严重肝功能损害、肝硬化及胆道阻塞者禁用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），轻中度肝功能不全患者慎用调整剂量使用^[3]。建议选择肝脏排泄/代谢影响小的ACEI/CCB等（遴选药品不适宜）。

案例3

（1）患者信息：女，58岁。

（2）临床诊断：高血压3级（极高危）、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾病（CKD）4期

（3）处方用药：

（4）分析如下：

①选用氢氯噻嗪不合理：

患者慢性肾病（CKD）4期，肾功能严重受损，氢氯噻嗪类利尿剂作用部位主要为远曲小管官腔的上皮细胞，当肾功能不全时，肾小球滤过率显著降低，导致到达作用部位的药物量也大大减少而无法发挥相应作用。氢氯噻嗪禁用于肾小球滤过率<25ml/min的患者^[4]。建议给予袢利尿剂呋塞米。

②选择卡托普利不合理：

卡托普利是短效降压药，高血压指南推荐尽量选择长效降压药物。ACEI/ARB类药物具有降压作用，还能降低蛋白尿、延缓肾功能的减退，改善CKD患者的肾脏预后^[5]。但血肌酐水平>265μmol/L，或肾小球滤过率低于30ml/min，应慎用或禁用ACEI，当肌酐清除率在10~30ml/min，可考虑选用肝、肾双通道排泄的福辛普利^[6]。

因此患者慢性肾病（CKD）4期选择卡托普利不适宜。

案例4

（1）患者信息：女，60岁，反复心悸、气促，血压180/90mmHg。

（2）临床诊断：高血压3级（极高危），高血压性心脏病，左室射血分数（LVEF）32%，心功能Ⅳ级。

（3）处方用药：

（4）分析如下：

①选择CCB类的硝苯地平不合理：

CCB类药物对心力衰竭患者的心功能及临床转归无明显有益作用，当使用利尿剂联合ACEI/ARB和β受体阻滞剂和（或）醛固酮受体拮抗剂后，高血压合并心力衰竭患者血压仍然高于130/80mmhg，或者心衰患者合并心绞痛时，则可以给予长效二氢吡啶类CCB（氨氯地平或者非洛地平）。

在钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平对心功能不全患者死亡率的影响为中性。CCB类药物如硝苯地平、维拉帕米或地尔硫卓均有明显的负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不全的高血压患者。建议该患者选择氨氯地平片或者非洛地平片。

②治疗方案不规范，无利尿剂：

患者诊断为高血压性心脏病，LVEF 32%，心功能Ⅳ级。反复心悸、气促心衰发作，给予抗心衰治疗。根据心衰诊断与治疗指南，利尿剂作用迅速，数小时或数天内即可起效，其减少血容量、消除水肿的作用，优于任何其他抗心力衰竭的药物，利尿剂仅适用于有液体潴留和有症状的心衰^[7]。

患者心功能Ⅳ级，应在利尿剂基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯进行抗心衰治疗。建议该患者给予呋塞米治疗，可先静脉和口服同时使用，待症状改善给予口服治疗，同时联合螺内酯。

案例5

（1）患者信息：女，33岁，血压175/115mmHg。

（2）临床诊断：孕2产1宫内妊娠32周单活胎LOA、妊娠期高血压

（3）处方用药：

（4）分析如下：

患者妊娠高血压诊断明确，给予卡托普利片不合理：

卡托普利为竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，美国食品药品监督管理局（FDA）对卡托普利的妊娠安全性分级为C级（妊娠早期）和D级（妊娠中、晚期）。妊娠中、晚期使用卡托普利可导致胎儿致死或者新生儿肾脏系统损害、胎儿肺发育不良、骨骼畸形甚至新生儿死亡等等。

根据高血压合理用药指南^[8]：妊娠高血压最常用的口服药物有拉贝洛尔、甲基多巴和硝苯地平，必要时可考虑小剂量噻嗪类利尿剂；妊娠期间禁用ACEI和ARB，有妊娠计划的慢性高血压患者，也应停用上述药物。

案例6

（1）患者信息：女，68岁，血压170/95mmHg。

（2）临床诊断：冠心病，急性前壁非ST段抬高性心肌梗死（心功能Ⅰ级），高血压3级很高危

（3）处方用药：

（4）处方分析：

选择坎地沙坦片不合理：

ACEI是高血压合并冠心病和慢性心力衰竭基础用药。根据《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》指出^[9]：对于ACS中ST段抬高型急性心肌梗死、非ST段抬高型急性心肌梗死及不稳定型心绞痛首选ACEI类药物；对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用ACEI类药物。ARB类药物推荐用于不能耐受ACEI的患者，ARB改善冠心病患者预后较ACEI并无明显优势。

因此该患者无ACEI禁忌证，无干咳等症状，应首选ACEI类药物，更符合循证证据。

参考文献：

[1]高血压合理用药指南（第2版），《中国医学前沿杂志（电子版）》，2017，7（9）:28-123.

[2]马来酸依那普利说明书.

[3]替米沙坦说明书.

[4]宋文宣，李德爱，实用心血管药物学，人民卫生出版社。

[5]中国肾性高血压管理指南2016（简版），中华医学杂志 2017，5，20：1547-1555.

[6]特殊类型高血压临床诊治要点专家建议，中国全科医学，2020，4，10：1202-1228.

[7]心力衰竭合理用药指南（第2版），2019，7（11）：1-78.

[8]中国高血压防治指南2018年修订版，《心脑血管病防治》，2019,1（19）：1-44.

[9]《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》.

本文首发：医学界心血管频道